Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Pressmeddelande – 6 februari 2025

En man med tarmvred avled till följd av att magsäcksinnehållet drogs ner i lungorna under en kräkning. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade och har vidtagit åtgärder.

En man som är helt förlamad i benen efter en olycka vårdas inom slutenvården för infekterat trycksår. Han genomgår en operation, där han får en påse på magen, så kallad stomi. Efter operationen uppstår buksmärtor, illamående och kräkningar. Röntgen (datortomografi) visar tarmvred med vidgade tarmar och stor mängd vätska i magsäcken. Ventrikelsond, det vill säga en slang till magsäcken, planeras då att sättas in i syfte att avlasta magsäcken. Precis innan ventrikelsonden hinner sättas uppstår kraftiga kräkningar. Patienten drar ner magsäcksinnehållet i lungorna, vilket leder till att han avlider.

– Det tog lång tid, cirka 4,5 timmar, från datortomografisvaret till att man planerade att sätta ventrikelsonden. Hade ventrikelsonden kommit på plats tidigare i förloppet, hade kräkning kunnat undvikas och i förlängningen även dödsfallet. Man bör också beakta att patienten till följd av sin förlamning hade sämre möjlighet att hantera den uppkomna situationen med kraftiga kräkningar, säger Robert Blomgren, chefläkare region Dalarna.

Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika att liknande händelse ska upprepas. Bland annat har rutinerna i samband med operationer setts över.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Kontaktpersoner