Region Dalarna gör lex Maria-anmälan

Pressmeddelande – 3 februari 2025

En patient vid en vårdcentral fick försenad diagnos av myelom, en cancer i benmärgen. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan och har vidtagit åtgärder.

En medelålders man söker sin vårdcentral flera gånger för ryggsmärta. Vid ett tillfälle noterar en hyrläkare att sänkan är förhöjd och skickar remisser till reumatolog och magnetkamera. Reumatologen svarar skriftligen att den sammantagna bilden inte verkar stämma med inflammatorisk ryggsjukdom och föreslår istället ett kompletterande blodprov, så kallad elfores eller proteinfraktioner. Det provet tas på vårdcentralen och visar allvarliga avvikelser. I svaret anges att ny provtagning samt kontakt med hematolog rekommenderas. En annan hyrläkare tar emot svaret och skriver istället i ett brev till patienten att provsvaren är normala. Via telefonsamtal ställer sedan samma läkare felaktigt diagnosen muskelreumatism (PMR) och sätter in behandling med kortison, vilket leder till att patienten mår lite bättre. Flera månader senare genomgår patienten magnetkameraundersökningen som visar myelomförändringar i skelettet, varefter han remitteras till hematologen, där han får rätt behandling.

– Det var ett allvarligt misstag som ledde till försenad cancerdiagnos, säger David Iggman, chefläkare. Vi bedömer händelsen som en allvarlig vårdskada och upprättar en anmälan enligt lex Maria. Vårdcentralen vill kunna anställa kompententa fasta läkare, men det råder brist på specialister i allmänmedicin. Det är beklagligt när patienter drabbas, som i det här fallet. Verksamheten har vidtagit åtgärder för att undvika liknande händelser, däribland skapat en rutin för stickkontroller av vidimerade provsvar, säger David Iggman.

Lex Maria är det vardagliga namnet på 3 kap. 5 § i patientsäkerhetslagen (2010:659), som innebär att vårdgivaren har skyldighet att till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, anmäla om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.

Kontaktpersoner