Gikt

Reviderad 2024-01-01. Något ändrat dosintervall prednisolon. Allopurinolbehandling kan inledas under pågående attack.

Bakgrund/Utredning

Förhöjd nivå av urat i blodet kan leda till utfällning av uratkristaller i leder med smärtsam inflammation som följd. Oftast drabbas stortåns grundled, men samtliga leder kan engageras. Det vanligaste är en monoartrit som utvecklas akut under ett dygn, med rodnad, svullnad och påtaglig ömhet. Normal nivå av urat utesluter inte gikt. Påvisande av uratkristaller i ledvätska ger säker diagnos.

Farmakologisk behandling

Behandling med uratsänkande läkemedel förhindrar fortsatt kristallutfällning och löser upp befintliga kristaller vilket leder till att giktattacker på sikt upphör. Uratsänkande behandling är dock verkningslös som akutbehandling. 

Vid akut behandling av giktattack finns flera effektmässigt likvärdiga förstahands-alternativ:

• NSAID eller COX2 hämmare i fulldos (t ex tabl. naproxen 500 mg 1x2). Symtomen klingar vanligen av efter några dagar och då kan dosen reduceras.
• Kolkicin 0,5 mg. Vid akut giktattack kan följande dosregim användas: initialt ges uppladdningsdos på 1 mg, därefter 0,5 mg en timme senare. Därefter ska inget kolkicin ges de efterföljande 12 timmarna. Om fortsatt behov föreligger kan 0,5 mg sedan ges var 8:e timme i 3 dygn, men för patienter med GFR < 50 bör dosen efter de första 12 timmarna reduceras enligt tabellen nedan. En ny kur med denna regim bör inte påbörjas förrän tidigast efter 3 dagar.
• Prednisolon 20-30 mg/dag peroralt i 5 dagar eller tills attacken är över. Prednisolon är förstahandsval till patienter med GFR<30 ml/min. Korttidsbehandling med kortison har få biverkningar men kan leda till förhöjda blodsockernivåer vid diabetes och är olämpligt vid pågående infektion.
• Kortison intraartikulärt är alltid ett bra alternativ, och för multisjuka patienter med omfattande läkemedelsbehandling förmodligen det bästa alternativet, framförallt om den drabbade leden är en stor led.

Obs! Pågående uratsänkande behandling ska INTE avslutas vid genombrott av akut giktartrit utan behandlingen skall då kompletteras med något av alternativen enligt ovan.

Uratsänkande behandling bör initieras när patienten har haft två giktattacker. För vissa patientgrupper med dåliga prognostiska faktorer är det indicerat med uratsänkande behandling redan efter första giktattacken*. Vid förekomst av tofi eller uratnjursten bör uratsänkande behandling ges oavsett antal attacker. Allopurinol och febuxostat minskar produktionen av urat genom att hämma enzymet xantinoxidas. Allopurinol är förstahandsval. Giktattacker kan bli mer frekventa de första veckorna av uratsänkande behandling, men förhindras genom att parallellt behandla med NSAID, lågdos prednisolon eller kolkicin (enligt tabellen nedan) medan allopurinol titreras upp. Behandling med allopurinol kan inledas när patienten under pågående giktattack förutsatt att adekvat akutbehandling ges parallellt. Behandlingsmål är P-urat <360 (för patienter med tofi <300) vilket normalt ger besvärsfrihet på sikt.

Behandling inleds med 100 mg allopurinol dagligen (vid eGFR<30 reduceras startdosen till 50 mg dagligen). Dagsdosen ökas med 100 mg var 2-4 vecka (för patienter med eGFR<30 ökas dosen med 50 mg var 4:e vecka). P-urat kontrolleras 1-2 veckor efter dosjusteringar tills behandlingsmål är nått. Dosen kan vid behov ökas till 900 mg dagligen men vid doser över 600 mg dagligen bör man ge läkemedlet i tvådosförfarande. Det är inte ovanligt att det behövs >300 mg allopurinol dagligen för att nå behandlingsmål.

* Se Läkemedelsverkets läkemedelsbehandling av gikt (extern länk)

Febuxostat (Adenuric) kan användas om patienten inte tolererar allopurinol. Preparatet ingår i läkemedelsförmånen för patienter som är allopurinol- intoleranta eller där allopurinol är kontraindicerat. Behandling med febuxostat till patienter med redan befintliga kardiovaskulära sjukdomar (tex hjärtinfarkt, stroke eller instabil angina) bör användas med försiktighet. Inled med 80 mg dagligen, dosöka till 120 mg dagligen om behandlingsmål inte uppnås på den lägre dosen. 

Vid intolerans för allopurinol/febuxostat eller om behandlingsmål inte uppnås med enbart dessa läkemedel kan probenecid (Probecid) vara ett alternativ, som ensam behandling eller i kombination med någon av xantinoxidashämmarna. Doseringen är probenecid 500 mg ½ tablett x 2 första veckan, därefter 1x2. Probenecid är kontraindicerat vid njurstenssjukdom. Preparatet minskar clearance av flera läkemedel, t ex paracetamol, vilket bör beaktas vid förskrivning.

När uratsänkande behandling påbörjas ökar initialt risken för akuta giktattacker, därför kan NSAID, kolkicin (enligt tabell nedan) eller prednisolon (ca 5 mg/dag) användas parallellt upp till 6 månader. 

Kolkicin: Dosreducering vid nedsatt njurfunktion
eGFR >50 ml/min: dos 0,5 mg x 2
eGFR 35-49 ml/min: dos 0,5 mg x 1
eGFR 10-34 ml/min: dos 0,5 mg varannan till var tredje dag
eGFR <10 ml/min: bör undvikas

Indikationer för patientens övriga läkemedelsbehandling bör ses över då vissa läkemedel, så som tiaziddiuretika, furosemid, acetylsalicylsyra, levodopa och takrolimus kan öka uratnivåerna. Patienter som behandlas med tiaziddiuretika på hypertoni-indikation kan ofta med fördel sättas över på andra läkemedel, till exempel losartan eller kalciumantagonist vilka har viss uratsänkande effekt. Vid utsättande av tiaziddiuretika kan det vara rimligt att avvakta i några veckor med att initiera uratsänkande behandling eftersom denna åtgärd ibland kan vara tillräcklig för att uppnå ett P-urat <360.

OBS! Specifika kostråd till giktpatienter i uratsänkande syfte är i princip meningslösa då den uratsänkande effekten även av en strikt purinfattig diet är blygsam (Δp-urat ca -60 µmol/L).

Uppföljning/utsättning

Vid etablerad gikt krävs oftast tillsvidarebehandling med uratsänkande läkemedel. Efter att uratsänkande behandling titrerats in och behandlingsmål uppnåtts behöver uratnivån inte kontrolleras oftare än en gång årligen hos besvärsfri patient.