Sömnstörningar

Reviderad 2024-01-01. Nyinsättning zopiklon/zolpidem rekommenderas ej i öppenvård. Aritonin rekommenderat korverkande melatoninpreparat. Mer utförligt om interaktioner melatonin.

Ofta delfenomen i andra psykiatriska tillstånd. Viktigt att identifiera grundorsaken och om möjligt behandla den. Förstahandsbehandling är sömnhygieniska åtgärder.

Preparaten zolpidem och zopiklon rekommenderas inte för nyinsättning i öppenvård. Förekommer användning i slutenvård ska ställningstagande till att avsluta behandlingen ske vid insättning. Byte till icke-beroendeframkallande sömnläkemedel rekommenderas.

Patientbroschyr ”Du har fått ett läkemedel som kan vara beroendeframkallande” finns att skriva ut (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk). Sömngrupper med kognitiv inriktning är ofta effektiva. Överväg sömnutredning vid långvariga sömnproblem med dagtrötthet. Använd gärna broschyren, ”Sov Gott”, finns att beställa via lakemedel.dalarna@regiondalarna.se.

Om sömnmedel behövs bör man planera utsättning redan vid insättningen.

1. Kortverkande melatonin (Aritonin) 1-10 mg. Insomningspreparat. Påverkar kroppens egna cirkadiska rytm. Kräver tidsmässig regelbundenhet i intag för bästa effekt (samma tid). Ges till natten 30(–60) minuter före önskad sovtid. Ej förmån för vuxna, subventioneras endast för insomni hos barn och ungdomar 6 till och med 17 år med ADHD där sömnhygienåtgärder har varit otillräckliga.
   Det finns en stor klinisk erfarenhet och även för vissa sömnstörningar finns vetenskapligt underlag. Studier av långtidseffekter saknas eller är bristfälliga. Säkerhetsstudier finns upp till 10 mg. Bäst dokumenterat och rekommenderat är preparatet i 1-5 mg. Kliniskt används upp till 10 mg. Kan påverka anfallsfrekvens i epilepsi och blodtrycksbehandling. Misstanke om påverkan på immunologisk reglering och endokrin påverkan finns men har inte kunnat beläggas. Vissa läkemedel t.ex. antiepileptika som karbamazepin, fenytoin och johannesört ökar nedbrytningen väsentligt varför högre doser krävs. Rökare har också påskyndad metabolism och rekommenderas högre dos och/eller rökstopp och för god effekt. Vanliga läkemedel som tvärtemot hämmar nedbrytningen är östrogeninnehållande antikonception, hormonell substitution och fluvoxamin som bla används inom BUP varvid lägre doser kan räcka. Äldre rekommenderas inte högre dos än 5 mg p.g.a. sjunkande eliminering. Trots allt ovan är erfarenheten att melatonin är väl tolererat, få om några biverkningar men modest i effekten. Notera skillnaden mot depotformen Circadin och Mecastrin.
2. Prometazin 25-50 mg ger en orosdämpning och insomningseffekt som kommer inom 30-60 minuter. Ger också sömnprolongering ca 4-6 timmar. Det finns ingen beroendemekanism. Prometazin har få interaktioner och kan ges under graviditet och amning. Olämpligt för äldre p.g.a. antikolinerg biverkan. Även vid hjärtrytmrubbning eller risk för stroke bör andra preparat övervägas. 
3. Mirtazapin 7,5-15 mg. Orosdämpning och insomningseffekt som kommer inom 30-60 min. Ger också sömnprologering ca 6-10 timmar. Det finns en stor klinisk erfarenhet av mirtazapin som sömnpreparat men det vetenskapliga underlaget är begränsat. Se ovan under antidepressiv behandling för biverkningar.
4. Propiomazin 25-50 mg är sömnstabiliserande och ger som regel hel natts sömn. Har lång tillslagstid och bör tas ca två timmar innan sänggåendet. Används ibland i kombination med zopiklon eller zolpidem för insomning i samband med slutenvård. Försiktighet till äldre.
5. Alimemazin 20-60 mg är främst sömnstabiliserande. Har insomningseffekt, men denna kan dröja 1-2 timmar. Ger ofta en hel natts sömn. Kräver mycket individuellt anpassad dos. Försiktighet till äldre.
6. Zopiklon 5-7,5 mg respektive Zolpidem 5-10 mg. Insomningstablett, verkar snabbt, bör tas i samband med sänggåendet, sällan biverkningar, ingen hang-over. Beroendeproblematik. Är tillvänjande, bör därför enbart ges kortare perioder om 1-2 veckor. Ofta stora svårigheter att avsluta behandling, planering för utsättning bör göras direkt vi insättning. Använd gärna broschyren "Att sluta med behandlingen zopiklon och zolpidem" (intern länk, nås endast från Region Dalarnas nätverk). Zopiklon kan ge bitter smak i munnen. Zolpidem kan ge hallucinatoriska upplevelser och bör då bytas ut.

Prometazin, propiomazin och alimemazin är derivat av fentiazin (neuroleptika), och har därför neuroleptikabiverkningar som extrapyramidala symtom och dagtrötthet. Hos yngre kan detta innebära ”hang-over” nästa dag och myrkrypningar i benen. Äldre har en ökad känslighet och minskad metabolisering av preparaten. Stor försiktighet krävs och rekommenderas ej för äldre. Substanserna tar sig lätt över blod-hjärnbarriären och har lång halveringstid. Överdosering av fentiaziner rapporteras sällan som misstänkt biverkan men kan leda till allvarlig toxicitet med symptom på medvetandesänkning, andningsdepression, antikolinerga symptom och QT-förlängning. Den sedativa effekten potentieras av samtidigt intag av alkohol. 

Bensodiazepiner rekommenderas ej! Oxazepam kan undantagsvis användas vid sömnstörning med svår ångest. Äldre preparat som flunitrazepam och nitrazepam med långa halveringstider och känd ackumulationsrisk, toleransutveckling och missbruksrisk har avregistrerats.

Vad gäller sömnstörningar och sömnproblem hos barn och så är det ett mycket vanligt problem och sökorsak. Det är vanligt vid olika psykiatriska tillstånd men kan också vara uttryck för annan problematik. Sömnstörning hos barn innebär stor risk för negativa cirklar för barnet och dess familj och kan påverka barnets utveckling. Kartläggning av sömnen är grundläggande. Sömnhygieniska åtgärder är alltid i första hand och dessutom föräldrastöd när det gäller små barn. Ibland kan medicinering bli aktuell. Evidensunderlaget för medicinering är begränsat men det finns klinisk erfarenhet som finns sammanfattat i ”Läkemedelsverkets kunskapsöversikt 2:2015” (extern länk)som även beskriver sömnproblem i olika åldrar, sömnhygieniska åtgärder och stöd i bedömningen. För stöd hänvisas även till BUP:s Vårdprogram-kliniska riktlinjer ”Sömnstörningar hos barn och ungdomar” (intern länk, nås endast inom region Dalarnas nätverk). Där finns checklistor för anamnestagande, sömndagbok samt råd om fysisk aktivitet.