Depression och ångestbehandling

Reviderad 2024-01-01: Tillägg Duloxetin som alternativ till SSRI. Även ytterligare preparat som alternativ till SSRI till särskilda patientgrupper beskrivna. Tips om fabrikat som tillåter extra långsam nedtrappning av venlafaxin. Ny skrivning om bariatriskt opererade patienter. Tillägg om uppföljning av compliance tidigt. Tillägg rörande interaktionsrisk escitalopram och PPI.

Vanligt tillstånd vid psykisk ohälsa. Är främst en hämning av normala funktioner som visar sig i symtom som nedstämdhet, aptitförlust, ökad/minskad sömn, energilöshet och suicidalitet. Ibland somatisering, framför allt smärta. Hos unga respektive gamla kan tvärtom agitation dominera bilden. Vid svår depression kan vanföreställningar/psykotiska symtom förekomma. ECT kan ibland behövas för att häva depressionen. Depression kan också vara del i ett bipolärt syndrom där stämningsstabiliserande medicinering behövs. Djupa depressioner med psykotiska symtom liksom terapirefraktära depressioner som ej svarat på två behandlingsförsök med antidepressiva är remissfall till psykiatrin. Se ”Överenskommelse om ansvars- och uppgiftsfördelning mellan primärvård och specialistpsykiatri” för ytterligare hjälp (intern länk, åtkomst endast inom Region Dalarns nätverk).

Behandling av depression hos barn och ungdomar kan ske både på BUP och i primärvård beroende på ålder på barnet/ungdomen och allvarlighetsgrad. Se ”Samverkansdokument. Ansvarsfördelning primärvård-BUP” på INTRA för stöd.

Psykosocial basbehandling är basen i behandlingen och kan ske både inom primärvård och BUP. Den finns beskriven i ”Riktlinje depression” 2014 - SFBUP och är sammanfattat vad gäller innehåll och hållpunkter.

Depression hos barn som kräver medicinering behandlas på BUP. Det gäller även för tonåringar men när det gäller äldre tonåringar kan medicinering eventuellt bli en del i en behandling i primärvården efter konsultation/samverkan mellan primärvård och BUP.

Beakta komplicerande alkohol-/droganvändning och beakta alltid aktivt suicidrisken!

Icke-farmakologisk behandling

Kontakt med vårdsamordnare på vårdcentral för psykologiskt stöd/samtalsbehandling, särskilt med kognitiv inriktning, är förstahandsval vid lätt till medelsvår depression. Se även www.efyss.se 

Psykologisk behandling (Kognitiv Beteendeterapi eller Interpersonell terapi) så snart som möjligt efter diagnos.
Om läkemedel inte ger remission eller orsakar mycket biverkningar kan repetitiv Transkraniell MagnetStimulering (rTMS) prövas vid medelsvår och svår depression. I Dalarna erbjuds rTMS endast inom vuxenpsykiatriskt öppenvård. ECT kan krävas särskilt vid svårbehandlad psykotisk depression. Bensodiazepiner ska undvikas vid båda alternativen.

Farmakologisk behandling

Antidepressiva medel behövs ofta vid medelsvår till svår depression. Ibland behövs inledningsvis sömnmedel parallellt.

Läkemedelsbehandling bör vid första gångsinsjuknande pågå minst sex månader efter att remission nåtts, längre vid recidiverande depression. Överväganden vid depression och ångestsyndrom vid graviditet och amning: Se PM Psykisk ohälsa och sjukdom inför och vid graviditet, barnafödande och amning (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk).

Selektiva serotoninåterupptagshämmare SSRI

• Förstahandsval: Sertralin 50-200 mg/dygn. Bäst dokumentation kring säkerhet vid amning och graviditet. Även bättre dokumenterat vid hjärt- kärlsjukdom, men inte bättre antidepressiv effekt.
• Alternativ: Escitalopram 10-20 mg/dygn. Doser över 20 mg rekommenderas inte, då det kan ge ökad risk för förlängd QT-tid. Äldre har maxdos 10 mg. Observera vanlig interaktion med omeprazol/esomeprazol och hydroxizin som kan kräva dosanpassning. Interaktionen är särskilt relevant hos äldre som är mer känsliga. I dessa fall kan byte till lansoprazol och pantoprazol rekommenderas pga av mycket svagare interaktion och mindre risk för QT-förlängning.Vid välfungerande effekt av citalopram 20-40 mg finns inget skäl byta till escitalopram 10-20 mg.

Biverkning

SSRI-preparaten ger ofta övergående biverkningar vid in- och utsättning. Vanliga biverkningar är illamående, ökad tarmaktivitet, yrsel, huvudvärk, dyspepsi, ökad svettning, minskad libido. Mindre insättnings- och utsättningsbesvär ses vid långsam upp- respektive nedtrappning. Kan ge initial ångestförstärkning som kan behöva pareras med t.ex. prometazin. Minskad libido kan ibland vara kvardröjande under behandlingen. Serotonerga preparat minskar trombocytaggregation och ger en viss blödningsrisk. Ger viss riskökning för mikroskopisk kolit.

Uppföljning

Compliance bör följas upp redan inom 1-2 veckor då det är vanligt att man inte hämtar ut recept eller tar medicinen enligt ordination. Full antidepressiv effekt på insatt dos kan i de flesta fall förväntas efter ca 4 veckor, då är det lämpligt att ta ställning till behov av dosökning. Det går inte att avfärda preparaten vid utebliven effekt förrän adekvat tid och tillräcklig dosering har provats. SSRI har god effekt som underhållsbehandling för att förhindra återfall, har få långtidsbiverkningar och är vid överdosering relativt atoxiska. Interaktionsproblem kan uppstå med MAO-hämmare (moklobemid) och hälsokostpreparat som Johannesört, ger viss risk för serotonergt syndrom med blodtrycksstegring mm. Interaktionskomplikationer är dock ovanligt, vanligare med övriga SSRI som paroxetin och fluoxetin.

Andra antidepressiva, om effekt av SSRI ej nås
Andrahandsval:

• Duloxetin 30-120 mg/dygn. SNRI som har fördel med proportionell effekt av noradrenerg och serotonerg profil i alla doser. Används med fördel vid kombination av depression och neuropatisk smärta. Färre utsättningsproblem jämfört med Venlafaxin. Dosberoende biverkningar. Rökare kan kräva högre doser. Senare år ökad förskrivning både i primärvård och öppenvårdspsykiatri.    
• Venlafaxin Depot 75-300 mg/dygn, kan under kortare perioder dosökas till 375 mg/dygn. Fungerar som SSRI upp till 150 mg. Högre doser ger även noradrenerg effekt och ingår också i gruppen serotonin- noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI). Ger kliniskt en större antidepressiv effekt men också svårare biverkningar än SSRI, framför allt svettning, yrsel samt vid högre doser risk för hypertoni. Potentierar också endorfinsystemet, vilket kan orsaka större problem med biverkningar vid in- och utsättning. Viktigt att trappa upp respektive ner mycket långsamt, för vissa patienter tar det månader att sätta ut preparatet p.g.a. besvärliga utsättningssymtom med yrsel och känsla av elektriska stötar i huvudet, vilket beror på preparatets korta halveringstid (5 timmar respektive 11 timmar för aktiv metabolit). Finns som depottabletter vilket rekommenderas vid behandling för jämnare blodnivåer över dygnet. Icke-depottabletter kan användas vid in- och utsättning och vid dosökning. Viss hjärttoxicitet vid intoxikation.
• Mirtazapin startdos 15 mg. Antidepressiv effekt från 30 mg. Måldos 30-60 mg. Atypiskt antidepressivum som ges till kvällen. Har orosdämpande, sedativ och sömnbefrämjande effekt, ges till kvällen. I lägre doser mer sedering och orosdämpning. I högre doser minskar detta men ger mer antidepressiv effekt. Saknar antikolinerga och sexuella biverkningar, har aptitökande effekt och ger relativt ofta besvärande viktuppgång. Kan ibland vara lämpligt som förstahandsval till äldre med nedsatt aptit och sömnstörning. Ingen beroendemekanism. Liten risk för leverpåverkan (2 %) och påverkan på anfallsfrekvens i epilepsi. Hos äldre (>85 år) kan det uppkomma psykotiska symtom (0.5% av patienter). Vid utsättning återgår snabbt kognition och funktion till tidigare status. Vasoaktivt och ger en alfa-adrenerg blockering med påverkan på framför allt blodtryck men även rytminteraktion. Kan vara alternativ till SSRI, men också kombineras med SSRI. Påminner kliniskt och biokemiskt om den äldre substansen mianserin men är bättre dokumenterat

Tricykliska antidepressiva (TCA)

• Amitriptylin har fortsatt plats i behandlingsarsenalen vid svårbehandlade depressioner samt i behandlingen av neuropatisk smärta och kroniska sömnstörningar.
• Klomipramin har sin plats vid svårbehandlade depressioner, ångesttillstånd och tvång.

TCA har ofta besvärande dosberoende biverkningar som muntorrhet, obstipation, sedation och hos äldre förvirring. Allvarligt toxiska vid överdosering med bl a cardiotoxisk effekt. Initial dos 25-50 mg som med fördel ges till natten. Dosökning kan behövas till 75-150 mg/dygn eller högre, koncentrationsbestämning kan då vägleda. Försiktighet till äldre.

Andra alternativ till SSRI med annan farmakologisk profil tex vid sexuella biverkningar, viktuppgång och QTc-förlängning

1. Bupropion (Voxra) 150-300 mg utgör med sin dopaminerga och noradrenega profil ett alternativ vid depression. Genom avsaknaden av serotonerg profil uteblir effekt på ångest. Egenskaperna lämpar sig som tillägg när behov av viktneutral och/eller viktminskande effekt eftersträvas. Vid sexuella biverkningar på SSRI kan byte övervägas. När behov finns att behandla koncentrations- och motivationsproblem off label vid ADHD. Observandum är ökad förskrivning senare år som inneburit fler fall av toxiska överdoser tex kramper vid >1 g (4 tabletter a 300 mg) eller arytmier vid >10 g.
2. Agomelatin (Valdoxan) 25-50 mg. Stimulerar melatoninreceptorer som resynkroniserar circadisk rytm och blockerar serotoninreceptor 5HT2C varvid effekten blir en ökad dopaminerg och noradrenerg antidepressiv effekt. Rökare kräver i regel den högre dosen pga snabbare nedbrytning. Rutin för leverkontroll av ALAT och ASAT före insättning och efter 3 och 6 veckor samt 3 och 6 månader.
3. Vortioxetin (Brintellix) startdos 10 mg under 65 år och 5 mg för äldre. Maxdos är 20 mg/dygn. Saknar generika och kostnaden är hög. Subventioneras endast för patienter som provat, men inte uppnått behandlingsmålen med minst ett antidepressivt läkemedel och avbrutit behandlingen. Preparatet kan vara ett alternativ för responders på olika SSRI som fått biverkningar med viktuppgång, QTc-förlängning eller sexuella biverkningar. Den antidepressiva effekten sker genom multimodal aktivitet på serotonin genom flera mekanismer av såväl agonism, antagonism som hämning av sertonintransportören.

Bariatriskt opererade patienter

Bariatriskt opererade ska i regel undvika antidepressiva med histaminerga egenskaper tex mirtazapin samt atypiska antipsykotika tex quetiapin. Bland SSRI rekommenderas fluoxetin utifrån sina viktneutrala och viktminskande egenskaper Tillägg av läkemedel med noradrenega effekter kan minska risken för viktuppgång.

Utsättning

Vid utsättning av läkemedel ska långsam uttrappning göras för att minska återfallsrisken och minimera utsättningsbiverkningarna. Snabbare dosreduktion än 14 dagars intervall rekommenderas inte. Vissa preparat (Venlafaxin och TCA) kräver ofta längre tid mellan varje dossteg. Det kan vara svårt att sluta med / trappa ut läkemedel och dosminskning i mycket små dossteg (sk hyperbol dosreduktion) kan vara nödvändigt. Vissa fabrikat av venlafaxin (Sandoz och Bluefish) är depotkapsel fylld med minitabletter, där varje tablett innehåller 12,5mg venlafaxin. Detta möjliggör ännu långsammare nedtrappning. FASUT är tillämpbar men något brysk i början av utfasningen.