Palliativ vård

Reviderad 2024-03-20. Ketogan avregistrerat, ändrat till Oxikodon inj.

Att bli en palliativ patient innebär att inte längre kunna bli botad. Den återstående livslängden är begränsad, och indikationer för läkemedel förändras drastiskt. Sjukdomsförloppet i sig leder också till förändringar vad gäller dosering av läkemedel. Här följer en exposé över de förändringar i medicinering som man som läkare kan ha att fundera över. Man måste komma ihåg att förändringar i medicineringen för patienten blir ytterligare en bekräftelse på att det är en ny fas i livet. Det blir ännu viktigare att samråda med patienten om tänkta förändringar; att vara lyhörd för invändningar samt att följa upp behandlingseffekter och ev. biverkningar.

Många palliativa patienter är gamla – kapitlet Läkemedelsbehandling av äldre ger många goda råd.

Diabetes

Gäller patienter i både tidig och sent pall skede, både typ 1 och 2 diabetes:

Högre blodsockervärden accepteras – ingen kostregim. Patienten har ofta svårt att få i sig något ändå. Tänk på att kortison används på vida indikationer i palliativ vård och påverkar insulinbehovet.

Det är viktigt att veta om patienten har typ 1 eller typ 2 diabetes (även äldre patienter kan ha typ 1 diabetes). Man kan ofta sätta ut allt insulin hos en patient med typ 2 diabetes under sista dagarna i livet när patienten inte äter någonting längre. Patienter med typ 1 diabetes behöver ha kvar långtidsinsulin tills de dör om än i reducerad dos. Däremot kan måltidsinsulin sättas ut helt och hållet i livets sista dagar när patienten inte kan äta längre. 

Specifikt för typ 2 diabetes:

Helst utsättes all tablettbehandling av patientens diabetes. Var särskilt försiktig med metformin. Även GLP1-analog bör sättas ut med tanke på biverkningsprofil/verkningsmekanism (illamående, minskad aptit, övriga GI-symtom).

Många palliativa patienter med typ 2 diabetes lider av matleda och kakexi och ligger ofta acceptabelt i blodsockervärden utan någon diabetesbehandling alls.

Om behandling för diabetes behövs välj NPH-insulin en (möjligen två) gånger om dagen.

I livets sista dagar när patienten inte äter alls längre och dricker endast klunkar vatten kan insulinbehandlingen och blodsockerkontrollerna oftast avslutas helt och hållet. Om patienten hade behövt höga insulindoser även i sen palliativ fas kan man i livets sista dagar överväga att fortsätta med halverad dos av NPH-insulin men avsluta blodsockerkontrollerna.

Hjärta-Kärl

Cancerpatienter kan få trombos/emboli trots adekvat Waranmedicinering. PK-värdet är svårinställt och indikationen bör övervägas. För DOAK och LMH vid cancer var god se kapitel Blod. 

Trombyl liksom lipidsänkande läkemedel kan sättas ut. Se över hypertonimedicineringen – ofta kan doserna minskas, alternativt kan vissa läkemedel sättas ut.

Infektioner

Palliativa patienter blir lättare infekterade, symtombilden är ofta diffus som hos äldre. Vid bakteriemi/sepsis är (ceftriaxon) ett bra alternativ för behandling i hemmet. Preparatet ges intravenöst en gång per dygn.

Andnöd

Dyspné kan uppträda av många orsaker! Förutom kausal behandling – tänk också på: fläkt – svalt rum – lägesändring och sittande ställning samt små doser morfin som injektion vid behov (vid dyspné är det bättre än långtidsverkande opioid). Syrgas kan vara ett alternativ för patienter med påvisad hypoxemi samt dokumenterad effekt av sådan behandling.

Mag- och tarm

Merparten av alla patienter som behandlas med opioider behöver ett tarmstimulerande medel t ex Cilaxoral. Dosbehovet varierar. Gärna tillägg av till exempel laktulos/makrogol, men med försiktighet till patienter som har svårt att äta eller dricka.

Vid svår opioidinducerad obstipation kan Relistor (metylnaltrexon) prövas. Effekten kan bli kraftig och snabb – börja gärna med låg dos (8 mg). Rådgör med palliativt team!

Det finns även en opioidreceptorantagonist i peroral beredning, naloxegol (Moventig). Normal dosering är 25 mg x1(se FASS).

PPI ges på vida indikationer, t ex till de patienter som kontinuerligt får kortison.

Munsvamp är mycket vanligt i denna patientgrupp men rapporteras inte alltid av patienterna. Se kapitlet om munhålans sjukdomar sid 101. OBS! Patienter i palliativ vård behandlas ofta med fentanyl (t ex som plåster). Flukonazol (Diflucan) kan interagera med fentanyl med kraftigt förstärkt opioideffekt som farlig biverkan.

Illamående

Illamående och kräkning är mycket vanligt i livets slutskede. Försök alltid fastställa trolig genes till patientens illamående – det underlättar val av behandling. Åtgärdbara orsaker kan vara hyperkalcemi, hyperglykemi eller hyponatremi.

Ibland kan man behöva använda flera preparat för att komma tillrätta med patientens problem.

• Postafen (meklozin) antihistamin, vid opioidinducerat vestibulärt illamående.
• Metoklopramid stimulerar tarmmotorik o ventrikeltömning.
• Betametason har en antiinflammatorisk effekt. Kan reducera tumörmassa vid relativt hinder i GI-kanal, sänker tryck i leverkapsel vid levermetastaser, sänker intrakraniellt tryck vid hjärntumör, m fl effekter.
• Haldol (haloperidol) i små doser (0,5-1 mg) är bra framför allt vid opioid-inducerat illamående men även vid illamående av annan genes. D2-antagonist.
• Vid cytostatikainducerat illamående provas i första hand 5HT3-antagonister, t ex ondansetron.

Anorexi, Fatigue

Aptitlöshet och uttalad trötthet är mycket vanliga symtom i palliativ vård. När andra orsaker uteslutits kan kortison användas som ”roborerande”, ofta med slående resultat.

Ångest

Det är inte svårt att förstå att patientens situation väcker ångest. Samtal och närvaro kan ha mycket god effekt. I livets slutskede kan det vara svårt för patienten att kommunicera, och vi blir då hänvisade till anxiolytika. Inom den palliativa vården används ofta bensodiazepiner ex

• Oxascand (oxazepam) som tablett med en enkel metabolism
• Midazolam som injektion eller infusion, sc eller iv. Lättstyrt med kort halveringstid.

Smärta eller andnöd kan utlösa ångest. En bra behandling mot dessa symtom blir indirekt ångestdämpande.

I sällsynta fall kan man inte komma åt patientens ångest på ett bra sätt. Kontakta gärna närmaste palliativa team för råd och stöd i dessa svåra fall! Ibland – sällan – kan man behöva tillgripa palliativ sedering. En sådan åtgärd kräver multidisciplinär handläggning.

Smärta

Se också smärtkapitlet vad gäller grundläggande fakta angående smärtanalys och så vidare.

Paracetamol utgör en av hörnstenarna när det gäller smärtbehandling i palliativ vård. Preparatet kombineras med fördel med opioid. På minussidan finns att det blir många tabletter, vilket blir svårt när aptiten försvinner eller när sväljningsbesvär tillstöter. När man kommer upp i högre opioiddoser kan paracetamol oftast sättas ut utan problem.

Kortison verkar antiinflammatoriskt, sänker kapseltryck och utgör ett bra komplement till övriga smärtstillande. Jämför dess användning vid illamående, anorexi och fatigue ovan.

Svaga opioider Kodein och tramadol används sällan eller aldrig inom palliativ vård.

Opioider Morfin utgör ”golden standard”. Morfin finns i många beredningsformer och har ett fördelaktigt pris. Resorptionen från GI-kanalen är oviss, men dosen måste ändå titreras mot patientens behov. Se upp med ackumulation av aktiv metabolit vid njursvikt! Var försiktig med dosen när opioid introduceras till opioidnaiva äldre.

Oxikodon fungerar bättre än morfin vid njursvikt.

Opioidplåster är ett bra alternativ för patienter som har svårt att ta tabletter, mår illa och/eller kräks. Plåstret lämpar sig bäst för patienter med kontinuerliga smärtor.

Buprenorfin plåster kan räcka när smärtorna är av lindrigare art medan Fentanyl plåster finns i olika styrkor när större doser opioid behövs.

I svårare situationer kan det krävas en kontinuerlig infusion av smärtstillande via pump. De palliativa teamen hjälper gärna till i dessa situationer.

Se också smärtkapitlet för råd om läkemedel vid neuropatisk smärta.

I den palliativa situationen kan vi utnyttja att de flesta opioider i större doser har effekt på den neuropatiska smärtan. Ibland kan mer ovanliga behandlingsformer (strålning, Ketalar, metadon, intraspinal kateter) hjälpa patienten. Kontakta ett palliativt team!

Genombrottssmärta

Med genombrottssmärta menas smärta som uppkommer hos en palliativ patient med en i grunden välinställd smärtbehandling. Precis som vid annan smärta måste en smärtanalys göras. Gör om möjligt smärtbehandlingen orsaksinriktad.

Ofta kan genombrottssmärtan kuperas med en bolusdos opioid. Beroende på situationen kan denna extrados bestå av morfintabletter (1/6 av dygnsdos) eller sc injektion (ibland kan patienten eller anhörig läras upp att sköta detta). Andra alternativ är fentanyl som resoriblett (Abstral) och som nässpray (Instanyl).

Det är viktigt att patienten förses med möjlighet att kontrollera även genombrottssmärtan. Observera att vid behovsordinationen är relaterad till grunddosen – det kan bli fråga om stora doser för att uppnå tillräcklig effekt! Använd opioidkonverteringsguide för dosförslag.

Om patienten regelbundet behöver ta extradoser opioid varje dag, höj grunddosen!

Rosslig andning

Robinul 0,2 mg (1 ml) ges sc vid behov mot rosslig andning. Till skillnad mot atropin och skopolamin passerar glykopyrroniumbromid inte blod-hjärnbarriären och orsakar därför inte delirium eller oro.

Läkemedel sista dagarna

Smärta
Patienter som står på morfin

• Vid-behovs-dos = 1/6 av totala dygnsdosen
• Subkutan-dos = 1/2 perorala dosen

Patienter som inte står på morfin

• Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,25–0,5 ml) subkutant vid behov
• Utvärderas efter 24 timmar. Om tre eller flera injektioner givits vid behov överväg att byta till pump subkutant.
• Patienter med känd grav njursvikt eller biverkning av morfin. Överväg Oxikodon inj 10 mg/ml 2,5-5 mg (= 0,25-0,5 ml) intravenöst, intramuskulärt eller subkutant vid behov var 3-5:e timme. Individuell bedömning

Illamående

• Haldol 5 mg/ml 1 mg (= 0,2 ml) subkutant vid behov
• Utvärdera efter högst ett dygn. Om två eller flera injektioner behövts, överväg tillförsel via pump.
• Haldol 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml)/dygn via pump subkutant

Rosslig andning

• Robinul 0,2 mg/ml 1-2 ml subkutant vid behov, kan upprepas 4–6 gånger per dygn

Oro/ångest

• Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml) subkutant vid behov

Andnöd

• Morfin 10 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,25-0,5 ml) subkutant vid behov
• Överväg tillägg av Midazolam 5 mg/ml 2,5–5 mg (= 0,5–1 ml) subkutant vid behov
• Furix 10 mg/ml 2-4 ml subkutant eller intravenöst. Vid ubkutan injektion max 2 ml per injektionsställe

För alla ovan nämnda läkemedel: 

Utvärderas efter 24 timmar. Om flera injektioner av läkemedlet givits vid behov överväg att byta till pump subkutant. Samtliga av dessa läkemedel utom Furix kan blandas i lämplig dosering i sprutpump (ta kontakt med palliativ specialist för att diskutera).

Övrigt

• Viscotears ögongel 2mg/g endosbehållare

Bra böcker

Peter Strang: Cancerrelaterad smärta
Staffan Lundström: Opioider – en praktisk handbok
Barbro Beck-Friis, Peter Strang: Palliativ medicin