Osteoporos

Reviderad 2024-01-01. Omformulerat bla gällande bakgrund. Tillägg om förnyad behandling efter uppehåll med Aclasta.

Bakgrund

Osteoporos är en folksjukdom som i stor utsträckning är underdiagnostiserad och underbehandlad. Osteoporosutredning syftar till att finna patienter med hög risk för fraktur, utreda för ev. bakomliggande orsaker till osteoporos, ta ställning till behandling och lämplig uppföljning. För detaljerad information hänvisas till vårdprogram för osteoporos som finns att hitta på INTRA.

Osteoporosbehandling minskar risken för framtida fraktur. Det är frakturrisken som avgör om en patient bör insättas på osteoporos behandling eller ej. Frakturriskbedömningen baseras på en sammanvägning av patientens riskfaktorer för fraktur, bentäthetsmätning, FRAX resultat etc. Ju högre frakturrisk desto starkare behandlingsindikation.

Behandlingsindikation föreligger vid:

• Tidigare höftfraktur eller kotkompression (oavsett bentäthet).
• Annan lågenergifraktur i kombination med låg bentäthet (T-score <-1) och hög frakturrisk, FRAX >20%.
• Peroral kortisonbehandling (i dos motsvarande ≥5 mg prednisolon dagligen och förväntad behandlingstid överstigande 3 månader), särskilt vid ålder över 65 år, tidigare lågenergifraktur, t-score <-1 eller hos postmenopausala kvinnor.
• Osteoporos i kombination med hög frakturrisk, FRAX>20%.

Läkemedelsbehandling bör ofta kompletteras med fallpreventiva åtgärder (exempelvis läkemedelsgenomgång, bostadsanpassning, gånghjälpmedel, kostråd och motionsråd, rökstopp) Se även www.efyss.se. 

Farmakologisk behandling

Kalcium- och D-vitamin

Behandling med kalcium och D-vitamin (kolekalciferol) är i första hand aktuellt för patienter med benspecifik behandling (se nedan) och patienter med långvarig peroral kortisonbehandling.

Vid benspecifik behandling ska behandlingen i de allra flesta fall kombineras med tillskott av kalcium och vitamin D. Tillskott ska ges om tillräckligt intag (800mg kalcium och 800IE vitamin D) inte kan säkerställas. Normalkost innehåller förhållandevis mycket kalcium varför behandlingsdosen 500 mg är tillräcklig för de flesta. Däremot kan det vara svårare att få tillräckligt med D-vitamin via kosten. Att använda en kombinationstablett med lägre kalciuminnehåll + D-vitamin 1 ggr dagligen (tex Kalcipos-D forte 500mg/800IE 1x1) ökar följsamheten till behandlingen och är tillräckligt för de flesta.

Många, särskilt äldre, får biverkningar av kalciumtillägg. Vid benspecifik behandling, om patienten ej tolererar kalk pga. biverkningar och ej har brist, kan man överväga att endast ge D-vitamin. Vid hyperkalcemi ska kalciumtillskott undvikas.

Vid långvarig peroral kortisonbehandling bör tillskott med kalcium och vitamin D ges (oavsett om patienten får benspecifik behandling eller ej) då kortison bl.a. medför försämrat upptag av kalcium och ökad utsöndring.

Då den frakturförebyggande effekten är otillräcklig/tveksam används kalcium och vitamin D ej som monoterapi vid osteoporos. Däremot kan det finnas mindre vinster med D-vitaminsubstitution i kombination med kalcium för äldre personer >80 år vid institutionsboende med lite utevistelse.

Gravida kvinnor med täckande klädsel eller slöja hela året, samt veganer, bör också erbjudas kalcium och D-vitamintillskott under graviditet, se PM (intern länk, åtkonmst endast inom Region Dalarnas nätverk). 

Benspecifik behandling

Bisfosfonater
Bisfosfonater är förstahandsval i de flesta situationer där benspecifik behandling är aktuell. I stora, randomiserade placebokontrollerade studier minskar bisfosfonater risken för frakturer jämfört med placebo, hos postmenoapausala kvinnor med låg bentäthet. Riskminskningen har varit cirka 50% -70% för kotfrakturer, cirka 40% för höftfrakturer och cirka 20% för övriga frakturer hos högriskpatienter i 3-åriga studier

Bisfosfonat bör i första hand ges som en årlig infusion. Ges i form av Aclasta (zoledronsyra 5mg) som är upphandlat och är färdigberett.

Behandlingsduration är normalt 3 år. Upp till max 6 år för patienter med mer än en kotfraktur, kvarstående osteoporos, eller ny fraktur under pågående behandling. Ges ej vid eGFR< 35 ml/ min och ej vid hypokalcemi.

Många patienter behöver förnyad behandlingsomgång efter några års behandlingsuppehåll.

Bisfosfonat i veckotablett (ex Alendronat) rekommenderas inte längre som förstahandsval  pga dålig compliance och begränsad absorbtion. Kan förskrivas i utvalda fall, t.ex. till kortisonbehandlade patienter där man är osäker på om långtidsbehandling är indicerad.

Denosumab
Denosumab (Prolia) är förstahandsval till patienter med nedsatt njurfunktion (eGFR<35ml/min). Det är en monoklonal antikropp, som ges som subkutan injektion (förfylld spruta 60 mg) var 6:e månad. Eftersom effekten av given behandling snabbt avtar vid utsättning rekommenderas behandling tills vidare.

Om man ändå önskar avbryta behandlingen bör den efterföljas av en behandlingsperiod med bisfosfonater (förutsatt att patienten tål detta med avseende på njurfunktion).

Denosumab ges ej vid hypokalcemi. S-kalcium bör ofta kontrolleras inför varje dos. Patienter med uttalat nedsatt njurfunktion har en särskilt ökad risk för hypokalcemi vilket kräver uppföljning av kalicumnivåerna veckorna efter injektionen.

Teriparatid
Specialistpreparat.
Teriparatid (Sondelbay, Forsteo, Terrosa, Movimia, Teriparatid Teva) är en PTH analog som kan vara aktuell vid behandling av svår osteoporos med kotkompressioner.

De villkor som krävs för subvention finns beskrivna i FASS. Behandlingen kan vara aktuell bl.a. vid mer än en kotkompression och svår osteoporos samt vid osteoporos med kotkompression och kortisonbehandling.

Ges s.c. dagligen i 18 månader. Kontraindicerat vid bl.a. tumörer i skelettet, tidigare strålbehandling och vid oförklarad stegring av ALP.

Romosozumab
Specialistpreparat.
Romosozumab (Evenity) är en humaniserad monoklonal antikropp. Ges s.c. en gång per månad (två injektioner per gång) i 12 månader. Kan erbjudas till postmenopausala kvinnor med svår osteoporos och hög frakturrisk. Kontraindicerat vid tidigare hjärtinfarkt eller stroke.