Migrän

Reviderat 2024-01-01. Rekommendation topiramat borttagen. Förtydligande att ej inte sumatriptan under aurafas. Mening om additiv effekt triptaner och NSAID/ASA struken. Ändrad dosering propranolol. Utförligare om icke-farmakologisk behandling.

Bakgrund

Migrän med eller utan aura har en prevalens på cirka 15% av den vuxna befolkningen, varav cirka 65% drabbar kvinnor i fertil ålder. Vissa patienter debuterar redan i barn- eller tonårsålder med migrän (för behandlingsrekommendation se Barn - Region Dalarna). 
Migrändiagnosen ställs efter minst fem anfall, som har en duration på 4-72 timmar och som uppfyller minst två av följande kriterier:

• ensidig huvudvärk (hv)
• pulserande karaktär
• stark till medelstark intensitet
• försämring under fysisk aktivitet, som tex. städning i huset.

Därtill ska minst ett av följande kriterier förekomma:

• ljus- eller ljudkänslighet och/eller illamående

Aurafenomen förekommer hos upp till 15% av patienterna, mest visuella fenomen (”flimmerskotom”), ibland sensoriska eller afatiska fenomen.
Förloppet är i regel episodiskt, dvs. anfallsfria dagar finns mellan attackerna. Kroniskt förlopp definieras av minst 15 dagar med någon form av huvudvärk, varav åtta dagar med migrän under minst tre månader i följd.

Utredning

Patienter med nydebuterad hv efter 50 års ålder, persisterande neurologiska symtom, plötslig hv av aldirg tidigare känd intensitet eller behandlingsresistent hv bör utredas vidare med radiologi.

Icke farmakologisk behandling

Farmakologisk behandling vid episodisk migrän

För rekommendationer om utredning och behandling av primär huvudvärk se även vårdprogram huvudvärk (intern länk, nås endast inom Region Dalarnas nätverk).

Alla patienter ska uppmanas att följa en huvudvärksdagbok (kan laddas ner från Huvudvärksdagböcker – Huvudvärksförbundet (huvudvarksforbundet.se).

Akutbehandling
Behandlingsstege lindrig attack:

• Acetylsalisylsyra 1000 mg eller kombination acetylsalicylsyra plus koffein 500mg/ 50 mg (tabl. eller brustabl.), kan uprepas 2-3 gånger under samma attack
• Ibuprofen 400 – 600 mg (tabl.)
• Naproxen 500 – 1000 mg (tabl., supp)
• Paracetamol 1000 mg (tabl., supp)

Medelstark till stark attack
Sumatriptan i första hand i tablettform (50 – 100 mg) tas tidigt efter smärtdebut och ska ej intas under aurafas. Patienter som inte får minst 50% smärtlindring av sumatriptan ska prova en av de övriga triptanerna, tex. rizatriptan (10 mg, tabl. eller munsönderfallande tabl.), zolmitriptan (2,5 – 5mg, tablett) mfl. 

Samtidig användning av metoklopramid förbättrar upptaget av tabletter i magtarmkanalen och ska rekommenderas mot illamående. Om oral behandling inte fungerar kan annan beredning, tex. nässpray eller subkutan injektion prövas.

Mot illamående
Metoklopramid 10 mg (tabl).

Graviditet

Vid migränanfall under graviditet rekommenderas i första hand paracetamol 1000 mg och metoklopramid mot illamående. Triptan ska helst inte användas under graviditet, men har använts i svåra fall utan påverkan på fostret.

Profylax
Överväg behandling vid återkommande svåra huvudvärksattacker, som ger mer återkommande sjukfrånvaro från jobbet eller förhindrar ett aktivt fritidsliv.

Behandlingsstege:

1. Betablockerare metoprolol (depottablett 50-100mg x 1-2) eller propranolol (tabl., 60-120mg x 2-3, eller 120 mg depot)
2. Amitriptylin (tabl. 10- 40mg x 1 till natten) har även effekt mot episodisk spänningshuvudvärk, alternativt kandesartan (tabl., 8-16 mg).

Vid menstruationsrelaterad migrän: hormonbehandling i samråd med kvinnoläkare eller naproxen (tabl. 500 mg x 2 dagligen) perimenstruellt.

Farmakologisk behandling vid kronisk migrän

För patienter som utvecklar en högfrekvent migrän ska alltid huvudvärksdagbok med dokumentation av läkemedelsförbrukning ingår i diagnostiken. Så kallat läkemedelsutlöst huvudvärk bör misstänkas om intag av smärtlindrande akutbehandling överstiger 10 dagar (triptan) eller 15 dagar (paracetamol/ NSAID) per månad (Mer information under Läkemedelsöveranvändningshuvudvärk - Nationellt kliniskt kunskapsstöd (nationelltklinisktkunskapsstod.se) .

Kronisk migrän behandlas i första linje som episodisk migrän, dvs. med både  anfallskuperande och profylaxbehandling. Patienter som inte svarar på minst två profylaxbehandlingar kan vara aktuella för behandling med Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) antikropp, som ges en gång per månad s.c., eller botoxbehandling, som initieras och följs upp via neurologmottagning. 

Uppföljning/utsättning

AAlla patienter bör kontrolleras avseende effekt av profylaxbehandling efter 3-6 månader och receptförskrivning bör kontrolleras avseende hög konsumtion av anfallskuperande läkemedel, vilket ger ökad risk för läkemedelsutlöst huvudvärk. Utsättning av betablockad sker helst genom nedtrappning.