KOL

Reviderat 2024-01-01. Ny gradering enligt GOLD A, B och E, tabell över detta samt hänvisning till ny behandlingstrappa enligt Läkemedelsverket. Nytt stycke avseende utsättning ICS. ICS-FABA inte aktuellt då grunden alltid är LABA-LAMA och tillägg ICS vid GOLD E. Uppdatering angående pneumokockvaccin enl LMV

Bakgrund

KOL är starkt relaterad till tobaksrökning men förekommer även hos icke rökare. Spirometri är en förutsättning för diagnostik. Diagnostiskt kriterium: FEV1/FVC <0,7 efter bronkdilatation i optimalt behandlat läge. Symtomen är andnöd vid ansträngning, vid svår KOL även i vila. Hosta, slem, pip och väsningar. Cyanos och perifera ödem. Fatique, viktnedgång och anorexi är allvarliga symptom med prognostiskt betydelse.

Vanlig samsjuklighet är hjärtsvikt, osteoporos, astma samt depression och ångest.

Behandlingsriktlinjer Läkemedelsverket Mars 2023 (pdf, 23 sidor).

Utredning

Spirometri
Basutredning, ger diagnos och gradering av lungfunktion. Gör årligen på rökare, på övriga årligen de första 5 åren för att hitta patienter som snabbt försämras.

COPD 6-mätare
Enkel och lätthanterlig mätare som är ett bra hjälpmedel för screening av rökare, men spirometri, som ger mer information, krävs för diagnos.

Lungröntgen
För differentialdiagnostik.

Oxymetri
Vid vilosaturation i optimalt behandlat läge < 92 % remiss till sjukhusmottagning för blodgas och ställningstagande till kontinuerlig syrgasbehandling.

Blodgas
Vid svåra symtom och låg saturation.

Blodstatus inklusive eosinofiler. Värden >0,3 stärker indikation för ICS-behandling vid förekomst av exacerbationer.
Polycytemi som tecken till låg saturation?

Vitamin D: Brist är kopplad till risk för exacerbationer. Patienter med värden < 25 nmol/L bör substitueras.

Utred samsjuklighet och differentialdiagnoser
Hjärt-kärlsjukdom (ca 50 % av KOL-patienter har hjärtsvikt), ångest, depression, kognitiv svikt, astma, osteoporos, lungcancer, metabola syndromet.

Svårighetsgrad
Symtomskattning görs med frågeformulären CAT (COPD assessment test) eller mMRC (skattningsskala för dyspné)
Gradering avseende exacerbationsrisk enligt GOLD A,B,E (se nedan).

Fysioterapi
6-minuters gångtest. Motståndsandning (PEP), Inhalatorval och träning.

Kosten
Dietistkontakt vid BMI <22

Icke-farmakologisk behandling

Interprofessionell samverkan

Mycket viktigt. Astma/Allergi/KOL-sjuksköterska, läkare, fysioterapeut, dietist, arbetsterapeut, kurator/psykolog.

Behandlingsplan

Skriftlig behandlingsplan som ska ges till KOL-patienter, se länklista nedan.

Rökstopp

Viktigast. Kvalificerat rådgivande samtal (enligt SoS riktlinjer för förebyggande metoder). Det innebär:

• Dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patient.
• Anpassning till den specifika personens ålder, hälsa, risknivåer m.m.
• Vanligen teoribaserat eller strukturerat, t.ex. enligt MI. Personal med utbildning i den metod som används. Eventuell komplettering med nikotinersättning eller läkemedel.
• Patienten kan själv ringa Sluta Röka Linjen 020 84 00 00. Verksamheten har goda resultat. Möjlighet finns även för vårdpersonal att skriva remiss. Förutom svenska går det att få hjälp i sex andra språk.

Skriftlig behandlingsplan och utbildning i inhalationsteknik

Det är av stor betydelse att patienten instrueras avseende användningsteknik för den valda inhalatorn. Medicininstruktioner.se är en webbsida som kan vara till hjälp (men bör inte ersätta manuell instruktion). Vid uppföljningsbesöket får man försäkra sig att patienten behärskar rätt teknik med aktuella inhalatorn.

Patientutbildning och stöd i egenvård

individuellt eller i grupp

Farmakologisk behandling

Grund för val av läkemedelsbehandling är symtom och exacerbationsfrekvens. Det är mycket viktigt är att kontrollera inhalationsteknik vid behandlingsstart och vid varje återbesök! Vid sviktande inhalationsteknik eller -kraft med pulverinhalator bör i första hand spray med andningsbehållare Optichamber övervägas.

Gradering enligt GOLD A, B & E

0 – 1 exacerbation/år

• CAT <10 eller mMRC 0-1: GOLD A (steg 2 behandlingstrappa nedan)
• CAT >10 eller mMRC > 2: GOLD B (steg 3 behandlingstrappa nedan)

Minst 2 exacerbationer, eller minst 1 sjukhuskrävande

• GOLD E (steg 4 behandlingstrappa nedan)

Behandlingstrappa enligt GOLD-klassificering ovan

Se bild (pdf, 1 sida) från Läkemedelsverkets Behandlingsrekomendationer KOL 2023.

Vid behov av extra luftvägsvidgare vid ansträngning kan beta-2-stimulerare, kortverkande eller långverkande, användas

FABA (salbutamol)

• Buventol Easyhaler
• I andra hand: Airomir spray (med spacer)

ICS (budesonid, lågdos < 400 mkg, medelhög 400 – 800 mkg, hög dos > 800 mkg):

• Giona Easyhaler
• I andra hand: Alvesco spray (ciclesonid) med spacer ( låg 80-160 mkg, medel 160 – 320 mkg, hög > 320 mkg)

LABA

• Onbrez Breezehaler
• I andra hand: Striverdi Respimat med eller utan spacer

LAMA

• Spiriva Respimat med eller utan spacer
• I andra hand: Eklira Genuair

LAMA+LABA

• Ultibro Breezehaler
• Spiolto Respimat med eller utan spacer

ICS+LAMA+LABA

• Telegy Ellipta (pulverinhalator, se till att patienten har tillräcklig inhalationskraft)
• Trimbow Spray (med spacer)
• Trixeo Spray (med spacer)

Vid otillräcklig kontroll trots optimal inhalatorbehandling -> ställningstagande till roflumilast (FEV1 < 50% och kronisk bronkit) eller azitromycin hos f.d. rökare (i avstämning med specialistvården).

Det är viktigt att vid uppföljning utvärdera indikationen för ICS och trappa ut om behandlingsindikation inte föreligger. Vid samtidig astma föreligger alltid indikation för ICS.

Dossänkning och utsättning av läkemedel vid minskade symtom måste noggrant motiveras eftersom de minskade symtomen kan bero på den insatta behandlingen. Vid avsaknad av samtidig astma eller tidigare exacerbationer kan utsättning av ICS övervägas. Eosinofiler <0,1 kan tala emot ICS, men detta är inte säkert hos patienter med upprepade exacerbationer.

Inhalatorer

Översikt över befintliga inhalatorer (pdf, 2 sidor) med bilder finns sammanställt på Intra. 
Vid uttalade symtom som vid kronisk bronkit, d.v.s. ökad slemproduktion och exacerbationer, kan tablett Roflumilast (Daxas) läggas till.
Acetylcystein har ingen generell plats i behandlingen, effekten är för dålig.

Vaccination

Influensavaccination årligen mot säsongsinfluensa

Pneumokockvaccination:Pneumovax rekommenderas till alla patienter med KOL eller svår astma, som har luftrörssymtom och har haft en infektionsutlöst försämring de senaste tre åren, eller de som är över 65 år. Detta är ett förtydligande av de nationella riktlinjerna där vaccination till denna grupp rekommenderas ”efter individuell bedömning”.

Revaccination: Patienter som tidigare har vaccinerats med PPV23, rekommenderas revaccination när det har gått mer än 5 år sedan föregående vaccination. Det inkluderar personer som är 65 år eller äldre.

Vid 75 års ålder bör personer därmed erbjudas en dos PPV23 även om de tidigare har vaccinerat sig mot pneumokocker. Det bör dock ha gått minst 5 år sedan förra vaccinationen med PPV23

Vaccination mot SARS-CoV-2:Följ Socialstyrelsens rekommendationer. Särskild vid höggradig KOL (stadium B-D) rekommenderas vaccinationen starkt.

Osteoporosutredning och profylax vid behov

Se Vårdprogram Osteoporos

Samsjuklighet

Uppmärksamma och bedöm andra komplicerande sjukdomar, till exempel hjärtsvikt, vid varje återbesök.

Grund för val av läkemedelsbehandling är symtom och exacerbationsfrekvens. Det är mycket viktigt är att kontrollera inhalationsteknik vid behandlingsstart och vid varje återbesök! Vid sviktande inhalationsteknik med pulverinhalator bör i första hand spray med andningsbehållare Optichamber övervägas. a

Uppföljning/utsättning

Om tillägg av en andra långverkande bronkdilatator (LAMA el LABA) ej ger ytterligare symptomlindring, kan nedtrappning till monoterapi övervägas (alternativ byte av inhalator/preparat).

Indikation för remiss

Grav KOL: Patienter som trots optimal medicinering har uttalade symtom och/eller frekventa exacerbationer: > 2 / år eller en svår som krävt sjukhusvård
och/eller
Vilosaturation i optimalt behandlat läge < 92 %.

Vid möjlighet kan även blodgas tas innan remiss eller inför diskussion med lungmottagning. Vid misstänkt respiratorisk insufficiens där kontinuerlig syrgasbehandling kan vara aktuell remitteras patienten vidare till Lung-Allergimottagningen Falun (telefonkontakt för diskussion vid gränsfall).

eller

Diagnosen är oklar – för bedömning differentialdiagnoser och komorbiditet framför allt med tanke på hjärtsvikt.

Patienter inom upptagningsområde Avesta, Ludvika och Mora remitteras till respektive Medicinmottagning. Inom Faluns upptagningsområde remiss till Lung-Allergimottagningen, Medicinkliniken Falun. Om patienten inte är aktuell för kontinuerlig syrgasbehandling återgår den, efter bedömning och eventuell utredning av komorbiditet, till primärvården för fortsatt uppföljning.

Miljöaspekter

Se avsnitt Astma, vuxna

Mist inhalers (t.ex Respimat) har inget drivgasutsläpp, vilket minskar CO2 utsläpp med ca 500 g per dos