Astma, vuxna

Reviderat 2024-01-01. Introduktion av begreppet FABA. Kort förtydligande om eosinofiler vid utredning och uppföljning. Ny behandlingstrappa i enlighet med Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Nytt resonemang kring hållbarhet vid sällan-användning av ICS-FABA vb.

Bakgrund

Astma är en sjukdom med stor variation i svårighetsgrad och symtombild. Karakteristika är varierande luftvägssymtom med andnöd, pip, trånghetskänsla i bröstet och hosta, samt med spirometri påvisad variabel luftvägsobstruktion.

Utredning

Beakta differentialdiagnoser: KOL, exercise-induced laryngeal obstruktions (EILOS), lungemboli, hjärtsvikt, pneumothorax, främmande kropp, hyperventilation, dysfunktionell andning, sensorisk hyperreaktivitet. Olika ångest och stresstillstånd kan både ge andningssymtom i sig och försämra ovanstående tillstånd. En möjlig differentialdiagnos är även OHS (Obesitas-hypoventilations-syndrom), särskild vid kraftig övervikt och ospecifika andningsbesvär.

Spirometri med reversibilitetstest: Reversibilitet 12 % och minst 200 ml samt normalisering av FEV1/FVC kvoten stöder astmadiagnos, men spirometrin kan också vara normal.

Allergiutredning: Screening med blodprov IgE-luftvägsallergen (tidigare Phadiatop) inklusive riktat specifikt IgE mot misstänkt allergen.

Lab: Hb, LPK, Differentialräkning inklusive eosinofilnivå (innan ev. kortisonbehandling, samt upprepat vid svårare eller okontrollerad astma trots optimerad behandling)

Lungröntgen: för differentialdiagnostik

PEF-kurva i hemmet: Kan göras för att påvisa diagnosen om spirometrin inte påvisar signifikant reversibilitet.

Steroidbehandlingstest: Högdos inhalationssteroid, ex budesonid 400 μg x 2 i 3 månader, alternativt 25 mg Prednisolon i 10 – 14 dagar.

Farmakologisk behandling

Mål med behandlingen av astma: Symtomfrihet. Ingen begränsning av dagliga aktiviteter. Att förhindra försämringsperioder. Att förhindra försämring av lungfunktionen. Inga störande biverkningar av behandlingen.

Behandlingen styrs av symtom som bör skattas med ACT-skalan, Asthma Control Test (finns som blankett i TakeCare). Kontrollera inhalationsteknik och följsamhet. Undvik att kombinera flera olika sorters inhalatorer. Om patienten har svårighet att inhalera från pulverinhalator kan med fördel spray och spacer användas. Rekommenderad spacer är Optichamber Diamond.

Ge patienten en skriftlig personlig behandlingsplan och tänk på att olika patienter har olika krav på inhalatorer, särskilt äldre och barn. Det är av stor betydelse att patienten instrueras avseende användningsteknik för den valda inhalatorn. Medicininstruktioner.se är en websida som kan vara till hjälp (men bör inte ersätta manuell instruktion).

FABA (fast-acting beta-2-receptor agonist) är ett nytt begrepp som introducerats i läkemedelsverkets rekommendationer från 2023. D.v.s. beta-2-stimulerare med snabbt insättande effekt. FABA kan ha kort (SABA, t.ex. salbutamol) eller lång (LABA, formoterol) verkan.

Obs! Behandling med endast beta-2-stimulerare oavsett symptomnivå rekommenderas inte längre, då det ökar risken för bristande sjukdomskontroll och exacerbationer. Behandling med ICS, regelbundet och/eller vid behov, bör startas omedelbart efter diagnosen ställts. Detta för att den underliggande astmatiska luftvägsinflammationen ska behandlas.

• Steg 1: Vid symtom högst 2 ggr i månaden kan man prova enbart vid behovsmedicinering med ICS+FABA i fast kombination.
• Steg 2: Vid otillräcklig astmakontroll på steg 1 rekommenderas lågdos ICS dagligen, med tillägg av ICS+FABA vb (steg 2).

Se i övrigt behandlingstrappa från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. (pdf, 1 sida)

Patienterna bör informeras om möjlighet till självständig ökning särskild av ICS vid försämring (2-4 gånger vanliga dygnsdosen under 4-7 dagar).

Preparat och doseringar

FABA (salbutamol):

• Buventol Easyhaler
• I andra hand: Airomir spray (med spacer)
  

ICS (budesonid, lågdos < 400 mkg, medelhög 400 – 800 mkg, hög dos > 800 mkg):

• Giona Easyhaler
• I andra hand: Alvesco spray (ciclesonid) med spacer (> 12år, låg 80-160 mkg, medel 160 – 320 mkg, hög > 320mkg)

ICS + FABA (/LABA) (budesonid + formoterol)

• Bufomix Easyhaler 
• I andra hand: Symbicort Spray med spacer  /Innovair nexthaler (högre ICS dos vid samma dos FABA)

OBS! Bufomix har 4 månaders hållbarhet efter öppnande. Överväg alternativt ICS-FABA med längre hållbarhet (till exempel Symbicort Turbuhaler, hållbarhet 3 år) om vid-behovsanvändning av ICS-FABA med förmodat låg förbrukning.

ICS-FABA har ingen indikation i Steg 1-2 i Sverige än, använd ”OBS” i receptet.

LTRA (Leukotrienreceptorantagonist)

• montelukast 10mg
  

LAMA (långverkande antikolinergika)

• Spiriva respimat (med eller utan spacer) 2x1

Lista med bild och beskrivning på olika inhalatorer finns på Region Dalarnas intranät.

Vid otillräcklig kontroll med behandling enligt steg 4 i behandlingsschemat ovan: Remiss till specialistmottagning. Där görs ny bedömning med genomgång av differentialdiagnoser, följsamhet, omgivningsfaktorer samt ställningstagande till behandling med perorala steroider, och eventuellt antikroppsbehandling, eller azitromycin tillägg vid frekventa exacerbationer 

Astma hos gravida behandlas på samma sätt som hos övriga. Riskerna med en svår/underbehandlad astma överstiger riskerna med astmaläkemedel. Patienterna ska ha optimal underhållsbehandling, så att de helst slipper höga kortisondoser per oralt vid förämring. Om per oral kortisonkur ändå behövs, välj prednisolon (se avsnittet "Akutbehandling astma").

Icke-farmakologisk behandling

Rökstopp, fysisk aktivitet, viktnedgång vid obesitas, hälsosam kost, vissa patienter kan ha nytta av andningsövningar och träning i samband med stresshantering.

Uppföljning/utsättning

ACT, livskvalitet, exacerbationsfrekvens bör följas. Compliance och inhalationsteknik bör kontrolleras. Spirometri. Upp-/nedtrappning av behandling enligt schema ovan.

Miljöaspekter

Spray innehåller drivgas hydrofluorocarbon (HFC), som är en potent växthusgas. I första hand pulver där det är möjligt, vilket betyder ett utsläpp av 450g mindre CO2-ekvivalenter per dos (50g vs 500g).