Klimakteriebesvär

Reviderat 2024-01-01. Lägsta styrkor Estradot utgått ur förmån. Activelle förstahandspreparat i stället för Indivina pga restproblematik.

Bakgrund

Systemisk östrogenbehandling är den mest effektiva behandlingen mot klimakteriebesvär.

Behandlingen anses ha små risker och få kontraindikationer, om man använder medelpotenta östrogener i lägsta effektiva dos med lämpligt gestagentillägg för dem som har livmodern kvar, i anslutning till menopaus. Vid peroral behandling ses något ökad incidens av blodpropp, denna riskökning ses inte vid transdermal behandling. Vid mer än fem års kombinerad behandling ses en viss ökad bröstcancerrisk. Se vidare SFOG-råd för menopausal hormonbehandling 2019.

Indikationer för menopausal hormonterapi (MHT)

• Vasomotorsymtom hos kvinnor yngre än 60 år eller kortare än 10 år efter menopaus
• Tidig menopaus, yngre än 45 år oberoende av symtom, upp till åtminstone normal menopausålder (cirka 52 år) förutsatt att inga kontraindikationer föreligger
• Förebyggande av benförlust vid hör risk för fraktur hos kvinnor yngre än 60 år eller mindre än 10 år efter menopaus

Kontraindikationer för MHT

• Odiagnostiserad vaginal blödning/misstanke endometriecancer
• Anamnes på bröstcancer
• Aktuell djup ventrombos (DVT) eller lungemboli (LE)
• Aktuell eller tidigare arteriell hjärt-kärlsjukdom, som angina, stroke, hjärtinfarkt
• Allvarlig pågående gall- eller leversjukdom.

Försiktighet med förskrivning av MHT bör iakttas vid diabetes med trolig kärlpåverkan, tidigare DVT eller LE eller kända riskfaktorer för dessa (gäller framför allt oral MHT) och tidigare endometriecancer.

Praktiskt vid förskrivning

• Gestagener för endometrieskydd måste användas hos dem som har livmodern kvar
• Identifiera riskfaktorer för djup ventrombos o/e lungemboli
• Diskutera andra riskfaktorer för bröstcancer (rökning, alkohol, övervikt/fetma)
• Uppmana kvinnan att gå på mammografikontroller samt till egenpalpation av bröst
• Kontrollera blodtryck, palpera ev. bröst
• Gynundersökning ej nödvändig, men basal gynundersökning rekommenderas
• Lägsta effektiva dos ska användas. De lägre styrkorna av Estradot har utgått ur högkostnadsskyddet. I de fall förskrivning inom läkemedelsförmånen är viktigt för patienten är nu Lenzetto 1 spray/d det mest lågdoserade transdermala preparatet.
• Behandlingsindikationen bör omprövas regelbundet.

Det verkar inte vara någon skillnad i återkomst av symtom eller i andelen av kvinnor som återupptar hormonbehandling mellan de kvinnor som avslutar MHT abrupt eller som trappar ut sin behandling.

Icke-farmakologisk behandling

Fysisk aktivitet, klimakteriet, se länk. Regelbunden fysisk aktivitet kan hos en del kvinnor minska symtomatologi som uppträder i samband med menopaus.

Farmakologisk behandling

Östrogen

Östrogen kan ges peroralt eller transdermalt. Dosen av östradiolpreparat är vanligtvis 0,5-2 mg peroralt per dag, alternativt 25-50 µg/24h transdermalt. Man strävar mot att ge lägsta effektiva dos. Om behandling inleds med låg dos kommer full behandlingseffekt senare än vid behandling med högre dos.

Gestagen

Gestagen ska ges som tillägg till östrogenbehandling till kvinnor med kvarvarande livmoder av två skäl - för blödningsreglering och för endometrieskydd. Gestagentillägg kan ges sekventiellt med 1-3 månaders intervall (blödningsgivande) eller i kontinuerligt kombinerad regim (ej blödningsgivande). Kontinuerlig behandling med kombinationen östrogen och gestagen kan påbörjas ca 1 år efter menopaus. Vid sekventiell behandling med 3 månaders blödningsintervall bör gestagen ges under minst 14 dagar per cykel. Medroxiprogesteronacetat (MPA/Provera) ges 5 mg/d i kontinuerlig regim eller 10 mg/d 12 d/mån respektive 14d/3 mån. Noretisteronacetat (NETA/Primolut Nor) ges 2,5 mg (0,5 tablett)/d i kontinuerlig regim eller 5 mg/d 12 d/mån eller 14d/3 mån.
Ett annat alternativ är östrogen kombinerat med hormonspiral Mirena, observera att den gäller i fem år vid denna indikation.
Många kvinnor efterfrågar så kallade bioidentiska hormoner. Risker och nytta för bioidentiskt progesteron är inte helt klarlagt jämfört med syntetiska gestagener. Det finns inget progesteron med indikation endometrieskydd vid MHT i Sverige, men Femoston/Femoston conti innehåller dydrogesteron som är mycket likt progesteron. Samtliga MHT-preparat innehåller östradiol som är bioidentiskt östrogen.

Preparatval

• Perimenopaus - östrogen kontinuerligt och gestagen sekventiellt
• Postmenopaus - östrogen och gestagen kontinuerligt

Sekventiell behandling
Novofem  – östradiol 1mg + NETA 1mg
Femasekvens (2) – östradiol 2 mg + NETA 1 mg

Kontinuerlig behandling lågdos
Activelle  – östradiol + noretisteron, 1mg/0,5mg
Indivina (2)  – östradiol + MPA, 1mg/2,5mg, 1mg/5mg

Transdermal tillförsel, kombinerade preparat
Estalis (2) – östradiol + NETA, kontinuerlig behandling
Sequidot (2) – östradiol + NETA, sekventiell behandling

Enbart östrogen 
Femanest – östradiol, tablett
Progynon (2) – östradiol, tablett
Estradot (2) – östradiol, plåster
Lenzetto (2), östradiol, spray
Estrogel (2) – östradiol, gel

Gestagentillägg
Provera – MPA, tablett
Primolut Nor - NETA, tablett
Mirena – levonorgestrel, hormonspiral