Hjärtsvikt, nedsatt vänsterkammarfunktion

Reviderat 2024-01-01. Tillägg info om normoglygem ketoacidos SGLT2-hämmare. Text om järninfusion struken.

HFrEF

Bakgrund/utredning

Utred underliggande hjärtsjukdom såsom ischemi, hypertensiv hjärtsjukdom, hjärtmuskelsjukdom, klaffel, snabbt oreglerat förmaksflimmer. Remiss till medicin/hjärtmottagning för ultraljud av hjärtat. I väntan på remissvar bör behandling påbörjas mot eventuella avvikande statusfynd såsom högt blodtryck, pittingödem, rytmrubbningar (ACE-hämmare, betablockare, diuretika).
Dyspné hos patient med normalt EKG och normalt NTproBNP är hjärtsvikt osannolik genes.

Icke-farmakologisk behandling

Hos stabil patient ökar fysisk träning livskvalitet och arbetsförmåga, förlänger livet och minskar risken för sjukhusinläggning. Aerob träning >90 min/v fördelat på 3-5 tillfällen och muskelstärkande träning 2-3 ggr/v. Börja försiktigt och öka långsamt. Livslångt! 

Farmakologisk behandling

Basmedicinering inleds vanligtvis med ACE-hämmare (ACEI) och betablockad. Om intolerabla biverkningar av ACE-hämmare ges Entresto (ARNI). Vid kvarstående symptom ges tillägg av MRA (mineralkortikoidreceptorblockare) och SGLT2-hämmare till alla som inte har kontraindikation.

Måldos av varje läkemedel ska eftersträvas. Dock måste individuell hänsyn tas till varje patient med hänsyn till blodtryck, njurfunktion etc. Initialt kan diuretika behövas för att minska vätskeretention. Man ska sträva efter minsta effektiva diuretika dos eller vidbehovsstrategi.

ARB (angiotensinreceptorblockerare) har nedprioriterats vid nyinsättning då det inte har samma mortalitetsvinster som ACEI eller Entresto. Patienter som står på ARB och är välbehandlade i sin hjärtsvikt behöver dock inte sättas över från ARB.

Basbehandling

Till patienter som tolererar ACE-hämmare

(Diuretika vid övervätskning)

• ACE-hämmare
• Betablockare
• MRA
• SGLT2 hämmare (dapagliflozin/ empagliflozin)

Vid ACE- hämmarintolerans

(Diuretika vid övervätskning)

• Entresto (ARB vid intolerans eller kontraindikation enligt nedan) istället för ACE hämmare
• Betablockare (från NYHA I vid hjärtinfarkt)
• MRA
• SGLT2 hämmare (dapagliflozin/ empagliflozin)

Måldoser och behandlingsrekommendationer

ACE-hämmare

• Enalapril måldos 10 mg x2
• Ramipril måldos 5 mg x2

Betablockerare

• Bisoprolol måldos 10 mg x1
• Metoprolol måldos 200 mg x1
• Karvedilol måldos 25 mg x2

Mål: utöver att få patienten symtomfri, sträva efter vilo-hjärtfrekvens <75/min vid sinusrytm och <90/min vid förmaksflimmer. Kontraindikationer och biverkningar bör tas hänsyn till.

MRA

• Eplerenon startdos 12,5 mg x1, måldos 50mg x1. Risk hyperkalemi. Kontrollera kalium och kreatinin efter 2 v. Följ därefter regelbundet. Försiktighet vid GFR 30-45 ml/min. Sätt ut vid GFR<30 ml/min.
• Spironolakton måldos 25-50 mg x1. Gynekomasti vanlig biverkan utöver hyperkalemi. Magnesiumsparande. Följ som Eplerenon.

SGLT2-hämmare - observera! Ges ej till patienter med diabetes typ 1

• Forxiga (dapagliflozin) 10 mg x1
• Jardiance (empagliflozin) 10 mg x1

Natriumglukossamtransportör 2- (SGLT2-) hämmare rekommenderas till patienter som har hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFrEF) med eller utan diabetes. På grund av begränsad erfarenhet är det inte rekommenderat att initiera behandling med dapagliflozin hos patienter med GFR ≤ 25 ml/min. Vid behandling av hjärtsvikt hos patienter med eller utan diabetes mellitus typ 2 kan behandling med empagliflozin 10 mg sättas in och fortsättas ned till eGFR 20 ml/min/1,73 m2 eller CrCl 20 ml/min.

Risk för hypoglykemi hos patienter utan diabetes är minimal och i nivå som i placebo gruppen i DAPA HF studien. Det finns viss ökad risk för normoglykem ketoacidos och urogenitala infektioner vid behandling med SGLT2 hämmare. CAVE uttorkning, insulinbrist.

Ketoacidos är en ovanlig men allvarlig biverkan. Kan ske vid normala eller lätt förhöjda blodsockernivåer och kan drabba alla patienter som behandlas med SGLT2-hämmare. Ketoacidos kräver akut vård, oftast på sjukhus. Tidiga symtom är stora urinmängder, törst, trötthet och viktminskning samt takykardi. Därefter tillstöter ofta illamående, kräkningar, huvudvärk, buksmärtor, hypotension, medvetanderubbning och i värsta fall chock. Vid misstanke kontrollera P-ketoner akut. För att minska risken för ketoacidos ska patienter sluta ta SGLT2-hämmare tillfälligt vid fasta eller vid diet med lågt kolhydratinnehåll, vid illamående, kräkningar eller diarré med otillräckligt med vätskeintag, vid akut sjukdom, inför kirurgi i samråd med vårdgivare samt vid alkoholmissbruk. Sätt alltid ut SGLT2-hämmare hos patient som drabbats av ketoacidos.

ARNI (Angiotensinreceptorblockare + Neprilysininhibitor)

• Entresto måldos 97/103 mg x2

Entresto består av valsartan (ARB) och sakubitril (NI). Sakubitril hämmar enzymet neprilysin som bl.a. bryter ned BNP och leder därmed till ökad diures, lägre blodtryck och bättre njurgenomblödning, hämmad sympatikusaktivitet och minskad renin och aldosteronfrisättning.

Entresto kan ersätta ACE-hämmare till patienter med intolerans eller kontraindikation för ACE-hämmare eller som fortsatt har hjärtsvikt symtom trots maximal behandling med ACE-hämmare, MRA och Betablockad, EF ≤35%, GFR ≥60, systoliskt BT ≥110, kalium inom normalt referensområde.

Påbörja Entresto tidigast 36 timmar efter sista tablett ACE-hämmare. Startdos 49/51x2, eller om tendens till hypotension välj lägre dos 24/26mg x2. Dubbleras med 2-4 veckors intervall till måldos. Kontroll Krea och blodtryck som vid dosökning ACEI/ARB.
NTproBNP kan fortfarande användas för att mäta graden av hjärtsvikt.

Diuretika

Endast vid vätskeretention. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas alternativt vid behov.

• Furosemid 20-40 mg. vanlig dos 20 mg – 240 mg
• Bumetanid 1mg. Endast när furosemid inte är lämpligt. Vanlig dos 0,5 -2 mg 1-3 gånger dagligen

Digoxin

• Digoxin 0,13-0,25 mg x1. Vid samtidigt förmaksflimmer. Kontrollera s-digoxin regelbundet vid nedsatt njurfunktion. Proarrytmiskt vid lågt kalium och högt kalcium samt högt S-Digoxin.

ARB

• Kandesartan måldos 32 mg x1
• Losartan måldos 100 -150 mg x1