Diabetes typ 2

Reviderat 2024-01-01. Redaktionella ändringar. Förtydligande kring normoglykem ketoacidos vid SGLT2-hämmare.

För mer utförlig information avseende utredning, behandling och uppföljning av diabetes typ 2 hänvisas till Region Dalarnas vårdprogram för diabetes mellitus samt Region Dalarnas Lathund diabetes typ 2. Se även separat vårdprogram för gravida med diabetes typ 2.

• Behandla nydiagnostiserad diabetes typ 2 intensivt
• Intervention av levnadsvanor utgör grunden för behandling av typ 2-diabetes.
• Undvik stillasittande och träna regelbundet, optimalt både styrka och kondition minst varannan dag. Se även www.efyss.se
• Den glukossänkande läkemedelsbehandlingen ska vara individualiserad och hänsyn tas till patientens förutsättningar och samsjuklighet
• Varje regimändring skall följas upp aktivt och bytas eller kompletteras efter tre månader om bristfällig måluppfyllelse. Det är viktigt att utvärdera effekten av olika läkemedel var för sig
• Metformin utgör grunden vid farmakologisk behandling av diabetes typ 2 och bör i regel inledas i anslutning till diagnos, samt fortgå så länge kontraindikationer saknas
• Stor vikt ska läggas vid rökstopp och behandling av högt blodtryck och höga blodfetter, se avsnittet Hjärt-kärlsjukdomar.

Farmakologisk behandling

Se även algoritm från DIAREG

Grundbehandling

Metformin

• Behandling bör inledas till alla utan kontraindikationer redan vid diagnos
• Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol
• Minskar insulinresistens
• Startdos 500 mg/dag. Höj med 500 mg/vecka eller långsammare om biverkningar. Måldos 2000 mg/dag fördelat på 2 dostillfällen. Tas till måltid, vanligen frukost och middag/kvällsmål. Bäst effekt om de tas 30-60 minuter innan måltid.
• Gastrointestinala biverkningar är vanligt men kan undvikas/mildras med långsam upptitrering och intag till måltid
• Tillfällig utsättning vid risk för dehydrering som vid diarré, kräkningar och feber. Se även patientinformation om metformin
• Viktigt att regelbundet följa patientens njurfunktion, kontrollera eGFR minst årligen. Vid eGFR 60-45 ml/min kan metformin fortsätta att ges maximalt 2 g/dygn. Vid eGFR 45-30 ml/min kan behandlingen ofta fortsätta men i reducerad dos, det vill säga maximalt 1 g/dygn. Vid eGFR <30 ml/min ska metformin sättas ut
• Kontraströntgen: Vid eGFR <45 ml/min ska metformin sättas ut i samband med kontraströntgen och återinsättas tidigast 2 dygn efter undersökningen och efter kontroll av eGFR
• Långtidsanvändning ökar risken för att utveckla vitamin B12-brist, varför s-kobalamin ska kontrolleras regelbundet, lämpligast årligen.

Tilläggsbehandling

Om man inte når målnivå HbA1c efter 3-6 månader med metformin rekommenderas individanpassat tillägg av andra diabetesläkemedel främst utifrån samsjuklighet. Om flera läkemedel används ska man inte kombinera sulfonylurea, repaglinid och insulin (risk för hypoglykemi) samt GLP-1-analog och DPP-4-hämmare (inkretinläkemedel med liknande verkningsmekanism).

SGLT2-hämmare (natrium-glukos-samtransportör 2-hämmare):

• Sänker HbA1c 7-10 mmol/mol
• Effekten uppnås genom ökad renal glukosutsöndring
• Ger viktminskning
• Hypoglykemirisken är låg
• Den blodsockersänkande effekten avtar med minskande njurfunktion och är låg vid eGFR <45 ml/min, men den kardiovaskulära- och njurskyddande effekten kvarstår. Jardiance rekommenderar reducerad dos 10 mg vid GFR<60 ml/min och avstå nyinsättning vid eGFR <20 ml/min. Forxiga rekommenderar inte nyinsättning vid eGFR<25 ml/min
• Ketoacidos vid SGLT2 behandling är en ovanlig men allvarlig biverkan som kan uppstå vid normala eller endast lätt förhöjda p-glukosnivåer. Symptomen är initialt diffusa med illamående, kräkningar, buksmärtor och muskelvärk varför medvetenhet om tillståndet krävs. Obehandlat kan det leda till påverkat allmäntillstånd med sänkt vakenhetsgrad, hyperventilation med acetondoft och cirkulatorisk chock. Vid misstanke kontrollera P-ketoner akut vilket anses säkrare än urinstickor som kan vara falskt negativa. För att minska risken för ketoacidos ska patienten göra uppehåll med SGLT2-hämmare vid fasta eller vid diet med lågt kolhydratinnehåll, vid illamående, kräkningar eller diarré med otillräckligt med vätskeintag, vid akut sjukdom, inför kirurgi i samråd med vårdgivare samt vid högt alkoholintag. Se även patientinformation.
• Sätt alltid ut SGLT2-hämmare hos patient som drabbats av ketoacidos.

GLP1-analoger (glukagonlikpeptid-1-receptor-analoger)

Subkutan injektion. Victoza ges 1 gång per dag, Ozempic och Trulicity 1 gång per vecka. I vetenskapliga studier har GLP-1 analoger i injektionsform, men inte i peroral form, visat sig minska risken för totalmortalitet samt kardiovaskulär död hos patienter med typ 2 diabetes och kardiovaskulär sjukdom eller hög risk för sådan.

• Sänker HbA1c cirka 10-15 mmol/mol
• Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning, vilket ger en mycket låg risk för hypoglykemi
• Minskar aptiten och ger ofta viktminskning
• Kräver ingen dosjustering vid nedsatt njurfunktion, men rekommenderas inte vid terminal njursvikt, dvs. eGFR <15 ml/min.

DPP4-hämmare (dipeptidylpeptidas-4-hämmare)

• Sänker HbA1c cirka 5-10 mmol/mol
• Ökar glukosstimulerad insulinfrisättning men saknar viktminskande effekt
• Sitagliptin dosjusteras vid nedsatt njurfunktion och Trajenta kan användas utan dosjustering oavsett njurfunktion samt vid uttalat nedsatt njurfunktion, det vill säga eGFR <15 ml/min. Av kostnadsskäl rekommenderas sitagliptin i första hand.
• Ska inte användas i kombination med GLP-1 analoger.

SU-preparat (sulfonureid)

• Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol
• Hela dosen tas på morgonen
• Används endast till patienter utan samsjuklighet
• På grund av risk för långvarig hypoglykemi inte lämpligt till patienter där man strävar efter normalisering eller nära normalisering av blodsockernivån
• Ska inte användas i kombination med repaglinid eller insulin.

Repaglinid

• Något mindre effektivt än SU avseende HbA1c-sänkning
• Stimulerar insulinfrisättning vid måltid men är mer kortverkande än SU
• Intas före varje måltid
• Kan användas till patienter med svår njursvikt (eGFR <15 ml/min). Försiktig dostitrering vid eGFR <30 ml/min
• Ska inte användas i kombination med insulin på grund av risk för hypoglykemi

Insuliner vid diabetes typ 2

Insulinbehandling vid typ 2 diabetes inleds först när behandling med tabletter och/eller GLP-1 analog är olämplig eller otillräcklig. Av miljöskäl rekommenderas en ökad användning av insulinpennor för flergångsbruk.

Starta med ett medellångverkande NPH-insulin (Insulatard) som av subventions- och kostnadsskäl bör väljas före långverkande insuliner. NPH-insuliner har vanligen en effektduration på 12-16 timmar. Börja med låga doser, 0,1-0,2 E/kg kroppsvikt och dygn, till exempel 10 E per dag, men det är viktigt att titrera upp doserna så att patientens målvärden nås. Har patienten framförallt fastehyperglykemi, är kvällsdos förstahandsval. Har patienten höga blodsocker under hela dagen kan man börja med NPH-insulin på morgonen. För att uppnå täckning över hela dygnet behöver NPH-insulin ofta ges i 2-dosregim. Insulinet är en suspension som måste blandas före varje injektion, vilket görs genom att vända injektionspennan fram och tillbaka minst 10 gånger. Se korta filmer på www.medicininstruktioner.se.

Vid oförklarlig eller svårhanterlig hyperglykemi, tänk på rekylfenomen och gör en utvidgad glukoskurva, både före och efter måltid samt nattvärde under några dygn. Korrekt injektionsteknik och varierande stickställen är en förutsättning för rätt insulineffekt.

Insulin glargin (Abasaglar och Toujeo) är långverkande insulinanaloger som endast kan förskrivas med läkemedelsförmån om NPH-insulin inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. I allmänhet är det dock bättre att försöka minska dosen NPH-insulin innan man går över till mer långverkande insulin. Abasaglar har en effektduration på > 24 timmar och ges därför som 1-dos. Toujeo innehåller insulin glargin i koncentrationen 300E/ml istället för 100E/ml vilket ger ett något långsammare upptag och ännu längre duration jämfört med Abasaglar.

Vid eventuell utsättning av insulin är det viktigt att säkerställa att patienten har en tillräcklig endogen insulinproduktion – kontrollera med C-peptid och rådgör med diabetolog vid osäkerhet.

Särskilda patientgrupper

Övervikt/fetma

Vid övervikt/fetma rekommenderas i första hand GLP-1-analog, i andra hand SGLT-2-hämmare som tilläggsbehandling. Om HbA1c-mål inte nås kan preparaten kombineras.
Förutom förbättring av livsstilsfaktorer och insättande av farmakologisk behandling utgör överviktskirurgi ett behandlingsalternativ som visat goda resultat både avseende möjligheten att uppnå remission av diabetes typ 2, reducera mortaliteten och minska risken för följdsjukdomar.

Manifest kardiovaskulär sjukdom (angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, TIA/stroke eller perifer kärlsjukdom)
Vid manifest ischemisk hjärt-kärlsjukdom rekommenderas SGLT2-hämmare eller subkutan GLP-1-analog. Om HbA1c-mål inte nås kan preparaten kombineras. Personer med manifest kardiovaskulär sjukdom bör stå kvar på GLP-1-receptoragonist och/eller SGLT-2-hämmare oavsett Hba1c-nivå på grund av den sekundärpreventiva effekten.

Hjärtsvikt
I första hand rekommenderas SGLT2-hämmare. Insättning bör övervägas som hjärtsviktsbehandling oberoende av HbA1c-nivå och personer med hjärtsvikt bör stå kvar på SGLT-2 hämmare oavsett HbA1c-nivå på grund av den sekundärpreventiva effekten.

Njurfunktionsnedsättning

• Nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min): Många läkemedel behöver dosjusteras. SGLT2-hämmare kan minska progress av njursjukdom och bör övervägas vid njurfunktionsnedsättning och samtidig typ 2-diabetes. Nyinsättning kan ske vid eGFR >45 ml/min för blodsockersänkande effekt, men kan även övervägas vid lägre eGFR för att minska risk för progress av njursjukdom. Observera risk för ketoacidos även vid normala blodsockervärden. Ska sättas ut vid risk för vätskebrist.
• eGFR <45 ml/min: Maxdos Metformin 1 g/dag. Den blodsockersänkande effekten av SGLT2-hämmare är låg och avtar med minskande njurfunktion, men den kardiovaskulära och njurskyddande effekten finns kvar. Dosjustera DPP4-hämmaren Sitagliptin till max 50 mg.
• eGFR <30 ml/min: Sätt ut Metformin och SU, GLP-1-analoger kan användas. SGLT2-hämmare kan nyinsättas ned till eGFR 20 ml/min. Dosjustera DPP4-hämmaren sitagliptin till max 25 mg.
• eGFR <15 ml/min eller dialysbehandling: Använd i första hand insulin eller DPP4-hämmaren Trajenta. Repaglinid (inte i kombination med insulin) kan användas.
  Mikroalbuminuri (U-alb/krea <3 mg/mmol): SGLT2-hämmare rekommenderas i första hand, i andra hand GLP-1-analog.

Mest sjuka och sköra äldre

DPP4-hämmare eller medellångverkande insulin rekommenderas i första hand, se Läkemedelsbehandling av de mest sjuka och sköra äldre.

Övriga med diabetes utan samsjuklighet

SU-preparat, repaglinid och pioglitazon kan övervägas.

Ökad risk för/vid hypoglykemi

Hypoglykemirisken är viktigt att beakta för t ex yrkesförare, skiftarbetare, fysiskt mycket aktiva personer, personer med rädsla för hypoglykemi samt för personer med nedsatt njurfunktion.
Följande läkemedel ger låg risk för hypoglykemi: Metformin, DPP-4-hämmare, GLP-1-analoger, SGLT2-hämmare
OBS. Kombinationer av olika glukossänkande läkemedel kan öka risken för hypoglykemi.

Hyperglykemi vid kortisonbehandling

Hos en tidigare obehandlad patient bör metformin och/eller insulin användas i första hand. NPH-insulin administreras samtidigt som kortison, vanligtvis på morgonen. Starta med 8-10E och följ blodsocker fastande, innan middag/kvällsmat och inför natten och höj insulindos efter behov.