Järnbrist

Reviderat 2024-01-01. Uppdaterad dosering peroralt järn.

Bakgrund

Ett Hb-värde ska alltid bedömas i förhållande till patientens normalvärde. Järnbrist är en vanlig orsak till anemi och den vanligaste genesen är ökade järnförluster. Hos fertila kvinnor är menorragi den vanligaste orsaken, medan den vanligaste genesen hos äldre är blödningar från GI-kanalen, där malignitet finns som differentialdiagnos. Det kan även finnas annan bakgrund till en järnbristanemi, såsom bristande järnupptag.

Utredning

Vid konstaterad järnbrist bör alltid en bedömning göras om bakomliggande orsak och man bör ta ställning till indikation för ytterligare utredning, som t ex GI-utredning.

Ferritin är normalt en markör för kroppens järndepåer och ett lågt ferritin bevisar att järnbrist föreligger. Ett normalt ferritin utesluter dock inte järnbrist, då ferritin ökar vid inflammation, infektion och dyl.

Sekundär anemi kan bero på inflammation, malignitet, njursvikt mm. Ibland finns i denna form av anemi också ett inslag av s k funktionell järnbrist, vilket innebär att cytokinpåslag leder till att järnet inte kan mobiliseras från depåerna och därför ej är tillgängligt för hemoglobinproduktion. Ferritin kan då vara normalt el högt, medan transferrinmättnaden (motsvarande den funktionella järnpoolen) är låg.

Se nedan för normalbilden vid anemityperna järnbrist, sekundär anemi, samt sekundär anemi med funktionell järnbrist. (Variationer förekommer.)

Järnbrist

Hb - lågt
MCV - lågt
ferritin - lågt
retikulocyter - låga
järn - lågt
transferrin - normalt/högt
transferrinmättnad - låg

Sekundär anemi

Hb - lågt
MCV - normalt
ferritin - normalt/högt
retikulocyter - låga/normala
järn - lågt
transferrin - lågt
transferrinmättnad - normal

Sekundär anemi med funktionell järnbrist

Hb - lågt
MCV - lågt/normalt
ferritin - normalt/högt
retikulocyter - låga
järn - lågt
transferrin - lågt
transferrinmättnad - låg

Farmakologisk behandling

Perorala beredningar

En alltför hög dosering av peroralt järn leder till nedreglerad absorption och ökade biverkningar. Absorptionen är ungefär samma vid administrering dagligen som vid administrering varannan dag. En adekvat dosering är därför 1(-2) tabletter en gång dagligen tre dagar i veckan. Vid sådan dosering brukar också biverkningarna bli mindre uttalade.

När rikliga menstruationer är orsak till järnbristanemi kan patienten behöva kontinuerlig eller återkommande järnsubstitution. Man kan också välja preventivmedel där blödningsmängden minskar.

Vid långsamt utvecklad järnbristanemi hos patient utan hjärt-kärlsjukdom, kan det vara tillräckligt med enbart järnbehandling även vid låga Hb-nivåer. Vid Hb < ca 65 är inledande transfusionsbehandling dock indicerat för flertalet. En patient med hjärtsvikt och snabbare anemisering kan i stället behöva transfusion trots ett mycket högre Hb. Någon strikt transfusiongräns kan således ej sättas, utan får bedömas utifrån aktuell patient och situation.

För de perorala järnberedningarna finns ett flertal interaktioner.

• Duroferon/Niferex - Vid järnbristanemi, som profylax till gravida med låga järndepåer samt profylax till blodgivare. Vid magbesvär prövas dosminskning/utglesning eller att tabletterna intas med föda. Duroferon är billigare än Niferex. Inget av preparaten omfattas av läkemedelsförmånen.

Parenterala beredningar

• Monofer, Ferinject – Dos efter beräknat järnunderskott. Kan ges till gravida under andra och tredje trimestern enligt vårdprogram. Monofer kan ges i en högre engångsdos, vilket då blir billigare. Det är ingen skillnad i effekt post partum med intravenös jämfört med peroral beredning. Beställs via rekvisition.

Indikationen för de parenterala beredningarna är i första hand IBD (inflammatory bowel disease), malabsorbtion, till dialyspatienter, vid funktionell järnbrist mm. Vid järnbrist utan anemi behöver maxdos Monofer ej användas.

Parenteralt järn kan i andra hand användas bland annat då perorala järnpreparat inte tolereras av patienten, vilket är vanligt hos framför allt äldre patienter. Det innebär dock en betydligt högre kostnad, framför allt personalkostnad vid administrering.

Det finns en liten risk för allvarliga överkänslighetsreaktioner vid administrering av intravenösa järnberedningar, varför beredskap för behandling av anafylaktoida reaktioner bör finnas. Patienten ska kvarstanna för observation 30 min efter läkemedelsadministrationen.

Uppföljning

Kontrollera Hb efter ca 2 veckor om du vill vara säker på behandlingseffekt. Optimalt stiger Hb ca 1g/l per dag. Ferritin är inte bedömbart i behandlingens initialskede och bör ej användas vid tidig uppföljning. MCV stiger långsammare än Hb och kan kontrolleras efter några veckor.

Om Hb inte stiger, så bör i första hand efterhöras om complianceproblem (pga biverkningar eller annat) föreligger. Om någon sådan förklaring inte finns, så bör retikulocyter kontrolleras. Retikulocyterna stiger normalt vid järnbehandling, men om de är förhöjda trots att Hb inte förbättras, så indikerar det att någon typ av förlust fortsatt sker.

Utsättning

Behandla tills Hb har normaliserats till patientens vanliga nivå och därefter ytterligare 1-2 månader för att fylla på järndepåerna. Ferritin kan kontrolleras några veckor efter avslutad behandling och bör då ligga över 100 ug/l.