B12- och folsyrebrist

Reviderat 2024-01-01. Smärre ändringar i skrivning kring bl.a S-MMA.

Bakgrund

Vitaminbrister kan ha många orsaker. Celiaki kan orsaka folat- och järnbrist. Atrofisk gastrit kan orsaka B12- och järnbrist. Långvarig medicinering med vissa läkemedel som metformin, PPI och H2-receptorblockerare kan leda till brist på B12. Medicinering med vissa antiepileptika, metotrexat och trimetoprim kan ge folsyrebrist. Bristtillstånd kan också orsakas av suboptimalt intag via kosten, t ex folsyrebrist hos alkoholister eller efter tarmresektion.

Orsak till brist ska alltid utredas och, om möjligt, behandlas. Enbart trötthet utan predisponerande faktorer behöver inte utredas avseende B12-brist.

Utredning

Homocystein rekommenderas som screeningtest, framför allt när det inte föreligger någon anemi. Det är ett kostnadseffektivt prov när det gäller att utesluta brist. Lågt P-Homocystein (mäter B12 och folsyra) eller S-Metylmalonat (mäter fr a B12) utesluter vitaminbrist till 95-98%. Ett högt värde på P-Homocystein kan ha många andra orsaker än vitaminbrist, t ex njurfunktionsnedsättning, vilket ger minskat clearance av homocystein, eller rökning och behöver kompletteras med ytterligare provtagning. Referensvärdet för P-Homocystein är åldersberoende (ökar med åldern) och ska vid graviditet vara <10.

S-Metylmalonat (S-MMA) har hög tillförlitlighet när det gäller att mäta intracellulär kobalaminbrist, se ovan. S-MMA < 0,28 µmol/L (olika gränsvärde beroende på lab) utesluter brist med stor sannolikhet och fördubblat värde talar för brist med stor sannolikhet. Ett osäkert svar bör följas upp utifrån anamnes och kostintag, så att inte bristsymtom förvärras. Ett fullt kobalaminförrådet i kroppen räcker några år. S-MAA stiger måttligt vid njurfunktionsnedsättning. Hos spädbarn har MMA en svagare korrelation till B12-brist och därför är homocystein ett bättre test för fr a barn < 4 år

S-Kobalamin med immunkemisk metod har dålig repeterbarhet, vilket har betydelse framför allt i nedre referensintervallet. Det är dock inte njurfunktionsberoende. Vid värden <250 pmol/L kan man överväga komplettering med S-MMA. Leversjukdomar, viss cancer och blodsjukdomar kan ge ett falskt förhöjt värde av S-kobalamin liksom medicinintag.
S-Folat är beroende av de senaste dagarnas kostintag och således ett dåligt prov på patienter inlagda på sjukhus. Vid en isolerad B12-brist blir ofta S-Folat högt, men det behöver ändå substitueras initialt, eftersom det går åt när blodproduktionen kommer igång.
Vid konstaterad brist ska man ta ställning till vidare utredning med ytterligare provtagning och eventuell gastroskopi.

Farmakologisk behandling

Initial remissionsbehandling ges vid anemi eller neurologiska symtom och därefter ges underhållsbehandling, dvs sekundärprofylax.

Det finns inte belägg för att B12-substitution vid demens kan förbättra kognitionen, om det inte föreligger någon brist.

Remissionsbehandling B12:

Vid misstanke om neurologisk påverkan börjar man med enbart kobalamin för prioritering till nervsystemet och inte till blodbildning. Därefter substitution folsyra och eventuellt järn beroende på grad av anemi under begränsad tid.

• T cyanokobalamin 1 mg 2x2 i en månad eller
• (Alternativ endast vid malabsorption. Inj hydroxokobalamin 1 mg im eller sc var-varannan dag under 1-2 veckor. Ska ges av sköterska och inte av patienten, så att det senare går att styra behandlingen.)

Underhållsbehandling B12:

• T cyanokobalamin 1 mg x1
  Om man har malabsorption och behöver fortsätta med injektioner är det viktigt att snarast gå ned till 2-3 mån intervall mellan injektionerna. Vissa patienter anser sig behöva injektionerna med endast enstaka veckors intervall eftersom de annars får ökade subjektiva besvär, trots att brist inte föreligger. Injektionerna ska med fördel ges av sköterska så läkaren har kontroll på dosintervall. Gastric by pass-opererade patienter klarar oftast peroral behandling. Viss översubstitution föreligger med 1 mg/dag.
  

Remissionsbehandling folsyra

• T folsyra 1 mg 2 x 2 i 2 veckor
  Undvik singelbehandling med folsyra i stora doser de första veckorna, även om preliminärdiagnosen är folsyrebrist. Megaloblastisk anemi enbart p g a folatbrist är ovanligt och det föreligger oftast samtidig B12- eller järnbrist

Underhållsbehandling folsyra:

• T folsyra 1 mg x1

Injektionsbehandling ges endast vid malabsorbtion. Viktigt att snarast gå ned till 2-3 mån intervall mellan injektionerna efter ev remissionsbehandling. Vissa patienter anser sig behöva injektionerna med endast enstaka veckors intervall eftersom de annars får ökade subjektiva besvär, trots att brist inte föreligger. Gastric by pass-opererade patienter klarar ofta peroral behandling.

Profylax B12:
Profylax ska ges till kända riskpatienter med t ex atrofisk gastrit, resektion av ventrikel/tunntarm, gastric by-passopererade, vid viss medicinering (se ovan) eller dålig kosthållning. Lämplig dos för de flesta av dessa är samma dos som vid underhållsbehandling.
Veganer/vegetarianer med normal magtarmfunktion torde kunna klara sig med tillskott av 5-10 µg B12 per dag, vilket finns i receptfria vitaminpreparat.

Profylax folsyra:
Vid viss medicinering (se ovan) behöver folsyra tillföras som profylax liksom vid dåligt kostintag.
Fertila kvinnor ska ha ett folsyraintag motsvarande minst 0,4 mg/dag för att minska risken för neuralrörsdefekter hos fostret vid graviditet. Det motsvarar ½ kg grönsaker och 3 frukter per dag, mörkgröna innehåller större mängd. Folsyrestatus ska vara optimalt vid konceptionen. Kvinnor med BMI >30 substitueras med 5 mg folsyra dagligen under första trimestern.

Uppföljning

Vid makrocytär anemi ses behandlingssvar redan inom ett dygn. Efter 1 veckas behandling ska Hb, LPK och TPK stiga och MCV, bilirubin och LD sjunka.
Det kan vara bra att kontrollera Hb och MCV efter 3 månaders behandling även hos dem som inte har uppenbar anemi, eftersom man kan ha ett MCV inom referensintervallet trots brist.
Homocystein- och MMA-nivåerna blir lägre efter en månads behandling oavsett om patienten har en brist eller ej från början.

Utsättning

Behandlingens längd avgörs av om orsaken till bristen är påverkbar. Vid oklar brist hos yngre patient bör man efter substitution prova att sätta ut behandlingen med uppföljning. Kroppens förråd av B12 kan räcka några år.
Om patienten enbart har B12-brist ska man sätta ut folsyra och eventuell järnsubstitution efter remissionsbehandlingen. Dock är det vanligt med kombinerad brist.