Demenssjukdomar

Reviderat 2024-01-01. Undvik samtidig behandling med acetylkolinesterashämmare och antikolinergika. Förtydligande att donepezil ges till kvällen pga biverkan trötthet och tillägg att galantamin kan användas om det finns praktiska problem att dosera donepezil till kvällen.Utförligare om memantin vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Varning neuroleptika vid Lewybodydemens.

Bakgrund

För att ställa demensdiagnos krävs en långvarig nedgång (under minst 6 månaders tid) av minne och intellektuella funktioner på ett sätt som medför tydliga problem i de vardagliga aktiviteterna. En person med kognitiv svikt, där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd, bör genomgå demensutredning.

Mer information om utredning och diagnossättning finns i personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kognitiv svikt vid misstänkt demenssjukdom. Vård ska ges enligt Socialstyrelsens -Ett standardiserat insatsförlopp vid demenssjukdom (pdf, 105 sidor).

Farmakologisk behandling

Mild Alzheimers sjukdom

• Acteylkolinesterashämmare

Bör sättas in så tidigt som möjligt i behandlingen för att spara patientens funktioner i så stor utsträckning som möjligt. Behandlingen syftar till att lindra kognitiva symtom och därmed möjliggöra en bibehållen ADL-funktion. Läkemedlen kan ha en vagoton effekt på hjärtfrekvensen (bradykardi) vilket medför att man måste vara särskilt försiktig vid behandling av patienter med bradykarditendenser och överledningshinder. EKG ska kontrolleras innan insättning. I FASS uppmanas också till försiktighet vid ulcussjukdom. Vanliga kolinerga biverkningar är illamående, kräkningar och diarré. Biverkningarna är vanligen av övergående natur. Vid svåra besvär rekommenderas i förstahand preparatbyte inom gruppen, i andra hand utsättning.

Preparaten (donepezil, galantamin och rivastigmin) kan betraktas som likvärdiga. Donepezil rekommenderas i första hand av prisskäl samt pga. enkel dosering. Startdosen är 5 mg. Om patienten tolererar läkemedlet ökas dosen efter fyra veckor till 10 mg.

En vanlig biverkning är trötthet, därför ska detta läkemedel med fördel ges på kvällen.

Vid svårigheter att ta läkemedel på kvällen kan galatamin övervägas eftersom det kan ges på morgonen.

Observera att behandling med acetylkolinesterashämmare och samtidigt antikolinerga läkemedel är irrationellt och ska undvikas.

Utsättning av acetylkolinesterashämmare
Beprövad erfarenhet talar för att den demenssjuke har nytta av behandlingen långt in sjukdomen och den bör fortgå så länge man kan interagera med personen. Läkemedlet kan utan risk sättas ut direkt om så behövs. Vid osäkerhet om effekt av insatt acetylkolinesterashämmare kan läkemedlet utsättas tvärt och utvärdering göras inom fyra veckor. Om en märkbar kliniks försämring skett återinsätts läkemedlet genast i full dos.

Det är av vikt att läkemedelsändringar inte sker samtidigt med omfattande psykosociala förändringar, då detta försvårar utvärderingen.

Måttlig till svår Alzheimers sjukdom

• NMDA-receptorblockerare

Då demenssjukdomen övergår mot måttlig svårighetsgrad (MMSE under 20) finns idag evidensunderlag för att eftersträva kombinationsbehandling med acetylkolinesterashämmare och memantin. Kombinationen har visat sig ha positiva effekter varför man inte ska avbryta tidigare insatt behandling med acetylkolinesterashämmare när memantin insättes. Memantin kan vara gynnsamt vid BPSD-problematik såsom oro och aggressivitet. Läkemedlet är vältolererat och har biverkningar i nivå med placebo i genomförda studier. Biverkningar i form av yrsel och hallucinationer kan ibland begränsa användningen. Vid GFR < 30 ml/min halveras dosen. Försiktighet vid epilepsi då memantin kan sänka kramptröskeln.

Memantin trappas upp enligt anvisning i FASS. Observera att det finns en särskild förpackning med tabletter i olika styrkor som med fördel kan användas ism insättning/upptrappning.

Memantin kan användas som monoterapi om patienten inte tolererar eller har kontraindikationer mot acetylkolinesterashämmare.

Frontotemporal demens
Specifik behandling saknas, symtomatisk behandling vid t.ex. BPSD.

Lewybodydemens och demens vid Parkinsons sjukdom
Vid dessa tillstånd föreligger låga nivåer av acetylkolin i hjärnan varför även dessa tillstånd kan behandlas med acetylkolinesterashämmare, se avsnitt ovan. Vid Lewybodydemens kan även memantin ha god effekt. Observera att neuroleptika är olämplig för dessa patienter, se avsnitt undvik/förskriv med stor restriktivitet.

Vaskulär demens
Särskild behandling saknas. Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom ska behandlas, särskilt hypertoni.

Blanddemens
Patienter med Alzheimers sjukdom i kombination med cerebrovaskulär skada (s.k. blanddemens) behandlas på samma sätt som Alzheimerpatienter. Riskfaktorer för hjärt- kärlsjukdom ska även behandlas.

Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD)

Bakgrund

BPSD omfattar en rad olika symtom som kan medföra stort lidande för patienten och som ofta är svårt att hantera för anhöriga och/eller vårdpersonal. Det kan handla om beteendemässiga symtom som aggressivitet, rop, vandrande eller störd dygnsrytm samt psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, apati, ångest eller depression.

Icke-farmakologisk behandling

För BPSD finns ingen generell behandlingsmetod. Symtomen måste identifieras, tolkas och ses i sitt sammanhang innan olika åtgärder sätts in. De intitiala interventionerna vid BPSD bör alltid vara av icke-farmakologisk art. Grunden för behandling är en teambaserad och personcentrerad vård. Det är viktigt med översyn och vid behov anpassning av den fysiska miljön i omvårdnaden.

Ett rekommenderat hjälpmedel för att identifiera problem och få en bra struktur i omvårdnadsarbetet är BPSD registret. Man får ett verktyg, vilket kan underlätta arbetet med:
- Att observera BPSD
- Att analysera tänkbara orsaker till BPSD
- Att skriva en individuell bemötandeplan
- Att sätta in personcentrerade åtgärder
- Att utvärdera åtgärdernas effekt på BPSD

Farmakologisk behandling

Läkemedelsbehandling är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder och anpassning av den fysiska miljön. Läkemedelsenomgång bör göras. Överväg utsättning av läkemedel med potentiellt negativ effekt på centrala nervsystemet. I de fall man, trots icke-farmakologiska interventioner, behöver använda läkemedel ska denna behandling riktas mot de specifika symtom som personen uppvisar. Vetenskapligt underlag för behandling vid BPSD saknas för flertalet läkemedel, varför rekommendationerna är baserade på beprövad erfarenhet.

Tidig insatt grundbehandling mot Alzheimers sjukdom kan minska risken för BPSD, se demensavsnittet.

Vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation och oro – prova SSRI, se även avsnittet depression och oro/ångest. Effekten är ofta otillräcklig vid svår BPSD.

Memantin kan ha effekt främst vid agitation och aggressivitet. Effekten är ofta otillräcklig vid svår BPSD.

Vid sviktande dygnsrytm rekommenderas i första hand melatonin depottablett 2 mg. I andra hand mirtazapin i låg dos (7,5 mg) eller oxazepam (Oxascand) 5 mg och vid svår dygnsrytmrubbning med agitation kan klometiazol (Heminevrin 300-600 mg) vara ett alternativ under kort tid.

Oxazepam (5-10 mg) , max 30 mg/dygn, kan provas vid behov av akut sedering under kort tid och med adekvat övervakning. Risk för andningspåverkan och motsatt effekt (att patienten varvar upp). 

Risperidon under kort tid med startdos 0,25 mg/dygn och maxdos 1,5 mg/dag vid psykotiska symtom och svår aggressivitet som orsakar lidande och/eller potentiell fara för patient eller andra. Första effekt kommer snabbt efter timmar-dygn, men ytterligare långsiktig effekt kommer först efter 7-10 dagar.
OBS! Neuroleptika är olämpligt vid Lewybodydemens och vid Parkinson med demens. Patienter med Lewybodydemens är mycket känsliga för neuroleptika.

Uppföljning/utsättning

Om neuroleptika eller anxiolytika sätts in, planera för kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella biverkningar inom två veckor. Vid god effekt skall behandling och indikation omprövas regelbundet.