Plus - Region Dalarnas samverkanswebb

Formulär för retur till Dalarnas Hjälpmedelscenter

Detta formulär ska användas när du som förskrivare behöver returnera ett hjälpmedel till Dalarnas Hjälpmedelscenter där orsaken är reklamation, avvikelserapportering eller återköp.

Formuläret fungerar både som returblankett och adresslapp efter utskrift.

Kontakta kundservice eller berörd avdelning om du har frågor.

Instruktioner

  1. Fyll i formuläret nedan så fullständigt som möjligt
  2. Skriv ut på vanlig A4
  3. Vik ihop utskriften så att adressrutan hamnar utåt
  4. Fäst utskriften på hjälpmedlet på lämpligt sätt
  5. Skicka hjälpmedlet i retur till DHC

Fält markerade med * är obligatoriska att fylla i.

När du fyller i formulär för anmälan på webbplatsen behandlar och sparar Region Dalarna dina personuppgifter till dess att aktiviteten ägt rum, därefter rensar vi uppgifterna. Dina uppgifter kommer endast delas till medarrangörer. Meddela webb.redaktionen@regiondalarna.se om du önskar att vi raderar uppgifterna tidigare.

Kontakta regionens dataskyddsombud om du har frågor som rör behandlingen av dina personuppgifter eller vilka rättigheter du har enligt dataskyddsförordningen, e-post: dataskyddsombud@regiondalarna.se 

Välj returorsak
Ange orsak till reklamation

Kontakta kundservice för vidare hantering.

Emballageinstruktion

Vik ihop den kombinerade adresslappen/returblanketten så att adressen visas utåt. Fäst adressetiketten med returblanketten ordentligt på hjälpmedlet. Om etiketten lossnat under transport kommer returen betraktas som återlämnat hjälpmedel och ingen åtgärd utöver vanlig returhantering kommer att utföras.

Emballageinstruktion

Vid återköp av försäljningssortiment ska hjälpmedlet ligga i originalförpackning. Denna förpackning ska ligga i ett emballage som skyddar hela försändelsen. Vik ihop den kombinerade adresslappen/returblanketten så att adressen visas utåt. Fäst adressetiketten med returblanketten ordentligt på emballaget. Om adressetikett med returblankett lossnat under transport kommer försändelsen betraktas som återlämnat hjälpmedel och inget återköp kommer att göras.

Val av ersättning
Typ av felleverans

Vid transportskada ska synliga skador reklameras samma dag, osynliga inom 7 dagar.

Val av ersättning
Val av ersättning

Välj denna om patient har skadats eller riskerat att skadas vid användning av hjälpmedlet. Innan hjälpmedlet skickas in ska en avvikelse skickas in.

Val av ersättning

Följande villkor måste vara uppfyllda för att ersättning vid återköp ska utgå:

  • Kontakt med kundservice innan retur
  • endast lagervaror återköps, beställningsvaror återköps inte
  • endast kund med samverkansavtal
  • endast hjälpmedel i fullgott skick och i originalförpackning
  • Dalarnas Hjälpmedelscentral tillhanda senast 30 dagar efter mottagandet.